Toen een aios KNO twijfelde en zijn supervisor belde om raad, wilde deze niet naar het ziekenhuis komen. Met dramatische gevolgen. ‘Ik heb een litteken dat nooit meer helemaal weg zal gaan.’ Een voorpublicatie uit ‘Voorkomen is beter’ over hoe hiërarchische verhoudingen de communicatie over veiligheid kunnen verstoren.
[ref]
Arts en inspecteur Ian Leistikow beschrijft in ‘Voorkomen is beter‘ vijftien medische calamiteiten met grote gevolgen voor patiënten, hun familie en de betrokken zorgverleners. Hij ontleedt ze, destilleert er lessen uit en biedt zo concrete inspiratie voor de volgende slag op weg naar een veiligere zorg.[/ref]
[panel style=”panel-default”]
[panel-header]
[/panel-header]
[panel-content]
Arts en inspecteur Ian Leistikow beschrijft in ‘Voorkomen is beter‘ vijftien medische calamiteiten met grote gevolgen voor patiënten, hun familie en de betrokken zorgverleners. Hij ontleedt ze, destilleert er lessen uit en biedt zo concrete inspiratie voor de volgende slag op weg naar een veiligere zorg.
[/panel-content]
[/panel]
‘Ik was na mijn afstuderen in één keer aangenomen voor de opleiding KNO. Een klein wonder, want de concurrentie was intens. Ik geloof dat er meer dan twintig sollicitanten waren geweest voor die ene plek. Ik had er hard voor gewerkt. Naast mijn coschappen had ik geholpen met wetenschappelijk onderzoek en was medeauteur van twee publicaties over aangeboren doofheid. “Je krijgt de kans je te bewijzen”, waren de letterlijke woorden toen de opleider mij belde om te zeggen dat ik het geworden was. Ik was dolblij en ook wel trots, moet ik toegeven.
Het was meteen aanpoten. De druk was groot en voor zielige verhalen was duidelijk geen ruimte. De minste suggestie dat iemand het zwaar had werd steevast beantwoord met de gevleugelde woorden: “If you can’t stand the heat, stay out of the kitchen.” Ik kon hier wel mee omgaan, dacht ik. Gewoon hard doorwerken, niet te veel opvallen en op de juiste momenten iets zinnigs zeggen. Zo hield ik me redelijk stand.’
Ik twijfelde
‘Na zes maanden werd ik ingedeeld op de polikliniek. Per dagdeel van vier uur werden 50 patiënten ingepland. Het was een productiemachine. Maar ik vond het mooi, een uitdaging om hierin stand te houden. Dit was per slot van rekening mijn voorland. Dit is wat ik wilde.
Op een dag kwam Jason binnen, 20 jaar oud. Bekend met chronische rhinosinusitis. Hij had flinke hoofdpijn en hoge koorts. Hij zag er ziek uit maar zei zelf dat het wel meeviel. Twee van zijn huisgenoten lagen op bed met griep en die waren er slechter aan toe, vertelde hij glimlachend. Hij herkende de klachten van eerdere neusbijholteontstekingen en het zou allemaal wel weer goed komen. Ik twijfelde. Ik twijfelde zelfs zozeer dat ik mijn supervisor belde, dokter Verbieten. We spraken de stafleden nooit bij hun voornaam aan. Dokter Verbieten was een van de oudere stafleden en het was onplezierig om hem in consult te vragen. Op de een of andere manier wist hij mij altijd het gevoel te geven dat ik een domme lul was. Die ervaring hadden mijn mede-aios ook. Desondanks belde ik hem die ochtend om te overleggen over Jason. Ik vertelde wat ik zag, zieke jongeman met koorts, bekend met chronische rhinosinusitis huisgenoten met griep, en dat mijn voorstel was om hem met orale antibiotica naar huis sturen en over een week opnieuw op de poli te bestellen. Dokter Verbieten stond op OK. Ik zag voor me hoe de omloop de hoorn van de telefoon bij zijn oor hield.
“En je belt me nu…waarom precies?”
“Misschien dat u nog suggesties heeft, ik twijfel…,” begon ik.
“Je twijfelt? Waar twijfel jij zoal over?”
“Ik…eh…wellicht dat ik iets over het hoofd zie.” Ik had een niet-pluis gevoel, maar iets weerhield me ervan om met dokter Verbieten over gevoelens te praten. Ik zal het wel verkeerd zien, dacht ik. Wat ben ik toch een sufferd dat ik Verbieten hierover bel. Hij zal wel denken.
“Hmm, als jij nou die eenvoudige poli patiënt van je afhandelt, dan ga ik terug naar de complexe operatie waar je mij in stoort. Klinkt dat als een plan?”
“Ja, natuurlijk, dank u wel.”
Jason was ook akkoord en ik begeleidde hem naar de deur. De volgende patiënten zaten ongeduldig te wachten.’
Aangeschoten wild
‘Dat was dinsdagochtend. Op de overdracht van donderdagochtend hoorde ik dat Jason was overleden. Zijn huisgenoten hadden hem woensdagochtend dood in zijn bed aangetroffen. De huisarts had het ’s middags aan het ziekenhuis doorgegeven. De doodsoorzaak was een hersenabces, waarschijnlijk vanuit een neusbijholte-ontsteking. Daar kwam de koorts dus vandaan.
De maanden daarop waren de eenzaamste van mijn leven. Ik was aangeschoten wild. Dokter Verbieten hield glashard vol dat ik hem onvoldoende geïnformeerd had. Ik had onvoldoende duidelijk gemaakt dat ik mij ernstige zorgen maakte. Anders was hij zeker gekomen. Bullshit natuurlijk, maar wat kon ik daar tegen in brengen? Het gesprek met de ouders stond ik alleen voor. “Wie zijn billen brandt moet op de blaren zitten.” Ik mocht blij zijn als de ouders me niet voor de tuchtrechter sleepten, voegde de opleider daar nog aan toe. Mijn mede-aios trokken zich van mij terug, alsof ik een besmettelijke ziekte had, alsof mijn falen op hen zou afgeven. Iedereen hield zijn adem in en wachtte op mijn volgende misser. Althans, zo voelde het voor mij. Na een paar maanden daalde het stof en leek mijn omgeving weer vergeten te zijn om extra op mij te letten. Ik ontspande weer een beetje en ging volle stoom verder met de opleiding. Maar ik had en heb een litteken dat nooit meer helemaal weg zal gaan.’
Bespreking van Ian Leistikow
Tijdens het eerste congres over patiëntveiligheid dat ik bezocht was er een spreker die vertelde hoe de communicatietechniek bij Qantas, de Australische luchtvaartmaatschappij, was ingevoerd. Om het uit te leggen trok hij de parallel met autorijden. Stel je zit als bijrijder bij een vriend, we noemen hem Martijn, die gevaarlijk hard rijdt. Dit zijn dan de vier niveaus van communicatie die je toepast, waarbij je bij niveau 1 begint en naar het volgende niveau overgaat als deze niet leidt tot aanpassing van het rijgedrag:
Niveau 1: “Goh, wat rijden we hard.”
Niveau 2: “Vind jij niet dat we hard rijden?”
Niveau 3: “Ik vind dat we te hard rijden.”
Niveau 4: “Martijn, je rijdt te hard, ik wil dat je nu afremt tot 100 km/uur.”
Nadat dit was ingevoerd is aan de hand van de cockpit voicerecorder onderzocht hoe het in de praktijk werd toegepast. Daaruit kwam naar voren dat er nooit hoger dan “niveau 2” gecommuniceerd hoefde te worden om de boodschap over te krijgen. “Goh, steile landing vandaag”, was vaak al voldoende om de gezagvoerder zijn beleid te doen aanpassen.
‘Klopt dit wel?’
De boodschap is: als je twijfelt over de veiligheid, moet je dat uitspreken, net zo lang en net zo duidelijk totdat degene tot wie jij je richt hier adequaat op reageert. Als je twijfelt, dus niet pas als je zeker bent want dan is het vaak al te laat. In de zorg zijn we terughoudend met ons uitspreken over twijfel, zeker in een hiërarchische verhouding. Maar ook simpelweg omdat we niet dom willen overkomen. Een vriend van mij zat tijdens zijn co-schappen bij een pylorus operatie. Een klein kindje werd aan zijn maagspier geopereerd. De chirurg keek door een microscoop, waarvan het beeld op een monitor zichtbaar was voor de rest van het OK-team. Op een gegeven moment stopt de chirurg en zegt: “Dat is ook stom, ik doe het verkeerd om.” Hierop zegt de aios chirurgie: “Ik dacht al, klopt dit wel?” De OK-verpleegkundige zegt: “Ik dacht al, meestal doet u het andersom.” Mijn vriend die co-assistent was hield zijn mond maar realiseerde zich dat ook hij dacht dat het verkeerd ging. Dus drie hoog opgeleide mensen zitten te kijken naar hoe een kind verkeerd geopereerd wordt zonder daar iets van te zeggen. De chirurg in dit verhaal was overigens zeer toegankelijk, dat was het probleem niet. Ze dachten alle drie dat de chirurg de slimste in de zaal was en zij het dus wel verkeerd begrepen zouden hebben als ze dachten dat hij het verkeerd deed.
Geen woord gelogen
Een ander klassiek voorbeeld is de medisch specialist die niet in huis wil komen. De aios belt omdat hij hulp nodig heeft bij het inschatten van een patiënt of het verrichten van een handeling. De supervisor houdt het af, draalt, of zegt ronduit dat de aios het zelf moet doen. Als ook het vierde niveau van communicatie geen effect heeft, heb je als laatste optie nog deze: “Oké, ik begrijp dat u niet in huis komt. Ik schrijf nu in de status van de patiënt dat ik u gebeld heb, dat ik heb toegelicht dat ik om deze en deze reden gevraagd heb of u in huis wilde komen en dat u niet komt.” Er staat dan geen woord gelogen. Het is misschien een beetje eng om te doen, maar het is altijd effectief. Weinig mensen die dan niet naar het ziekenhuis komen. En bedenk, je vraagt het niet voor jezelf, maar voor de patiënt. Niemand kan het je verwijten dat je voor de patiënt opkomt. Andersom wel. De aios KNO uit de casus is niet de eerste en niet de laatste die keihard in de steek gelaten wordt door de supervisor als het met de patiënt verkeerd afloopt. Hij mocht in zijn eentje de rouwende ouders te woord staan. De supervisor is niet naar de patiënt komen kijken, maar de aios heeft het gedaan.
Circus
Ik heb gelukkig ook een positief voorbeeld. Uit mijn eigen co-schappen. Tijdens mijn co-schap neurochirurgie was ik aanwezig bij een cerebrale bypass operatie. Het was een patiënte die uit Spanje naar het UMC Utrecht gevlogen was omdat de neurochirurg professor Tulleken een van de weinigen ter wereld was die deze operatie kon verrichten. Het was een heel circus, want veel mensen wilden zien hoe het ging. Professor Tulleken zat op een kruk door een microscoop in de hersenen te opereren en ik keek mee op de monitor. Het viel me op dat hij het vat dat als bypass zou dienen op een andere plek ten opzichte van het aneurysma plaatste dan ik had verwacht. Ik sprak dat uit.
“Als ik mag, professor Tulleken, ik had verwacht dat u het vat eerst aan de andere kant van het aneurysma zou plaatsen.”
Professor Tulleken stopte zijn handen, kwam overeind van de microscoop en draaide zich om mij aan te kijken. Twee kalme ogen onder borstelige witte wenkbrauwen tussen een groene muts en een groen mond-neus masker.
“Dat klopt, dat doe ik inderdaad normaal anders. Maar het vat dat ik gebruik heeft klepjes erin waardoor ik denk dat het in dit geval beter is om het zo te doen.” Hij draaide zich weer terug en ging verder met de operatie. Nu ik dit ruim vijftien jaar later opschrijf, raakt het me nog steeds. De rust, de controle, de respectvolle manier waarop hij midden in de operatie de tijd nam om aan mij, nota bene de laagste in ‘rang’ aanwezig, toe te lichten waarom hij afweek van de normale routine maakte diepe indruk. Zo kan het dus ook.
Niet-pluisgevoel
In de casus van Jason was het voor de aios KNO niet heel duidelijk wat hij wilde. Hij had een niet-pluis gevoel maar kon dat niet helder verwoorden. Hij had wel erg zeker van zichzelf moeten zijn om dokter Verbieten te overtuigen om na zijn OK naar de poli te komen om Jason te beoordelen. Zeker van zichzelf en niet bang voor dokter Verbieten. Helaas was hij niet zeker en wel bang. Het komt veel voor in de zorg dat hiërarchische verhoudingen de communicatie over veiligheid verstoren. Bij de inspectie zien we regelmatig calamiteiten die voorkomen hadden kunnen worden als de verpleegkundige gehoord was door de arts. Soms omdat de verpleegkundige te bescheiden was, soms omdat de arts niet toegankelijk was. Welk van de twee het was is moeilijk te beoordelen, want het een versterkt het ander. Van een ontoegankelijke arts word je vanzelf terughoudend, van een onzekere verpleegkundige word je vanzelf ongedurig. De valkuil zit dus aan beide kanten. En beide kanten hebben er baat bij om de verkrampte communicatie te doorbreken en op volwassen niveau te communiceren over de patiënt. Kortom, als de professionals die ze beiden zijn.
Wat kan ik hier morgen mee?
Als je twijfelt over het welzijn van een patiënt, uit die twijfel net zo lang en hard tot daar een bevredigende reactie op komt.
Hoe kan ik mijn patiënt hierbij betrekken?
Nodig de patiënt uit om twijfel over zijn welzijn met jou te delen en neem dit altijd serieus.
Dit verhaal is een ingekort hoofdstuk uit het boek ‘Voorkomen is beter’ van Ian Leistikow. Het boek is hier te bestellen.
