Regels zijn goed (maar niet voor mij)

Ga uzelf maar na: u nadert op de fiets een op het oog verlaten kruispunt. Het stoplicht staat op rood. Ellendig lang, weet u uit ervaring. Op wie wacht u eigenlijk? Een vluchtige blik naar links en rechts is genoeg om op tempo de viersprong over te schieten. Scheelt tijd, gaat altijd goed.

Toch?  Zo zijn er tal van situaties in het dagelijks leven waarin we in overtreding zijn. Blijkbaar vinden we het nemen van een binnenbocht heel aantrekkelijk. Regels moeten er zijn, natuurlijk, maar die zijn vooral voor anderen bedacht. Waarom nemen we die risico’s? Hoe werkt dat in ons hoofd?

Deskundigen buigen zich al jaren over een simpele kwestie: handhygiëne in zorginstellingen. Met een goede handhygiëne kan vijftien tot dertig procent van de ziekenhuisinfecties worden voorkomen. Het lijkt zo simpel. Even de handen onder de alcoholdispenser en klaar is Kees.

Toch blijkt uit onderzoek uit 2012 en 2013 dat de richtlijnen voor handhygiëne in Nederland gemiddeld slechts voor twintig procent worden nageleefd. Abominabel laag. Andreas Voss, hoogleraar infectiecontrole aan Radboud UMC. “Voorheen deed alleen Mali het even slecht, inmiddels doen zij het ook beter. Veel Nederlandse ziekenhuizen zijn er nu wel echt mee aan de slag gegaan, dus hopelijk valt het binnenkort beter uit.”

Anita Huis promoveerde afgelopen jaar op handhygiëne in Nederland. Tijdens haar literatuuronderzoek kwam ze tal van verklaringen tegen: kennisgebrek, niet overtuigd zijn door bewijs, opgeslokt worden door de dagelijkse routine, geen goede faciliteiten en huidirritatie. Op groepsniveau blijkt de mening van collega’s en het management bepalend voor het eigen gedrag.

Wat is er volgens gedrags- en infectiedeskundigen loos? En belangrijker nog: wat kunnen we er aan doen? PatiëntVeilig.nl vroeg het.

1. Routinegedrag
Marlies Hulscher – hoogleraar Kwaliteit van zorg voor infectie en ontstekingsziekten aan Radboud UMC en één van de promotoren van Huis – bijt zich al dertig jaar vast in gedragsvraagstukken rondom kwaliteit. Hulscher: “De gemene deler is routinegedrag. Menselijk gedrag slijt er onder allerlei invloeden langzaam in. Routines redden ons, anders zouden wij uitgeput raken. Maar op het moment dat blijkt dat het geen gewenst gedrag (meer) is, blijkt een routine moeilijk te veranderen. Dit geldt ook voor de zorgverlening. Ons hoofd is er bij heel veel handelingen gewoon niet bewust bij.”

Oplossing 1: nieuwe routine aanleren mét het team
Hulscher: “Onbewust gedrag is ontzettend moeilijk te veranderen. Erg belangrijk bij routinematig gedrag: mensen inzicht geven in wat ze doen. ‘Deze week heb je voor 15 procent aan de handhygiënenorm voldaan.’” Maar om echt resultaat te boeken is het volgens Hulscher belangrijk om de teamgeest aan te pakken. “In sommige teams drijven ze de spot met iemand die de regels keurig naleeft.” Een teamhoofd moet handhygiëne daarom nadrukkelijk op de agenda zetten. Het team spreekt vervolgens met elkaar af dat ze elkaar mogen herinneren aan de handhygiënenorm.

“Niet iedereen vindt dat makkelijk. Hoe doe je dat zonder elkaar af te blaffen voor de neus van een patiënt? Eén afdeling had als oplossing: draaien met de handen in de lucht als teken. Wanneer je dat maar vaak genoeg blijft herhalen hoop je dat uiteindelijk de oude routine wordt vervangen door een nieuwe.” Bij ziekenhuizen waar zowel een campagne als een teamstrategie is opgezet, is de naleving gestegen naar 63 procent. Met alleen een traditionele campagne bereikten ze 42 procent.

2. Onrealistisch positivisme
Naast ‘gewoontegedrag’ speelt ook onrealistisch positivisme mee, zegt Joop van der Pligt, hoogleraar Sociale Psychologie aan de Universiteit van Amsterdam. “Uit onderzoek blijkt dat mensen gevaar onderschatten als het om hun eigen gedrag gaat. De kans dat jij zelf bij een auto-ongeluk betrokken raakt, schat je lager in dan de kans dat een ander dat zal meemaken. ‘Iemand besmetten via mijn handen? Dat overkomt mij toch niet?’”

Oplossing 2: omgeving veranderen
Van der Pligt: “Gedrag kun je veranderen door de omgeving te veranderen. Schiphol haalde ooit de pers met een plaatje van een vlieg in het urinoir. Het was de bedoeling dat mannen daar op gingen mikken, zodat ze niet buiten de pot spetterden. Het bleek een succes: de schoonmakers hadden 85 procent minder schoonmaakwerk. In Australië gebruikten ze in ziekenhuizen dikke rode strepen bij de wasbassins. Er zijn vast ook spannender dingen te bedenken om de handhygiëne te stimuleren.

3. De Nederlandse cultuur
Andreas Voss, hoogleraar infectiecontrole aan Radboud UMC, vindt het gros van de argumenten van medische professionals niet terecht. “Het zijn excuses om je niet te hoeven houden aan regels. Dat hoort bij de Nederlandse cultuur. Wij hebben soms een bijzondere manier om met regels om te gaan. Er vinden eindeloze discussies plaats en we proberen op allerlei manieren onder regels uit te komen. Roken in cafés, drinken voor je achttiende. Dat pleit professionals niet vrij. Zij zouden hygiëneregels alsnog in hun cultuur moeten inpassen, net zoals ze bij een vleesfabriek doen. Daar zie je niemand zonder handschoenen, haarnetje en schort. Op de een of ander manier zijn hoogopgeleide professionals minder gevoelig voor opdrachten.”

Oplossing 3:  cultuur verbeteren[ref]Poster uit de campagne ‘Hygiëne redt levens’.[/ref]
Voss onderschrijft Hulschers verhaal: de crux ligt bij de medische staf én het is belangrijk om het personeel veelvuldig een spiegel voor te houden. “Op lokaal niveau gebeurt al het één en ander. Om in heel Nederland de hygiëne te verbeteren zal er een landelijke campagne opgezet moeten worden om de cultuur te veranderen.”

Een effectieve campagne neerzetten, is nog best moeilijk, weet Voss uit ervaring. Hij bedacht zelf de ludieke slogan I Love Alcohol (voor mijn handen). “De één vond het ontzettend leuk, de ander vond het niet kunnen. Ik dacht: dat is goed, dan blijft het hangen. Later hoorde ik van een gedragswetenschapper dat het dan juist averechts werkt. Iedereen zal zich de poster nog herinneren, maar waarvoor was het ook alweer? De boodschap raakt op de achtergrond. Het klinkt idioot, maar de mens reageert het best op eenvoudige saaie boodschappen. Het blijft experimenteren.”

4. Status en rangorde in het ziekenhuis
“Bij dit soort hardnekkige problemen, waarbij in feite sprake is van een paradox, moet je ook durven zoeken naar een paradoxale uitleg”, zegt de Groningse hoogleraar gezondheidspsychologie Harry van der Wiel. “Een interessant handvat daarvoor biedt de evolutiepsychologie. Mensen zijn eerst en vooral groepsdieren, is het idee. Binnen de groep moet je een goede reputatie hebben. Die reputatie verwerf en toon je door statussymbolen en gedrag. ‘Opperapen’ onderscheiden zich onder andere door risico’s te nemen, dingen te durven die bij voorkeur voor anderen verboden zijn. Regels zijn er voor iedereen, behalve voor hen. [ref]WHO-richtlijn
Handen wassen lijkt misschien een eitje, de WHO guideline on handhygiene telt maar liefst 270 pagina’s. Gelukkig staan er ook geïllustreerde instructies op hun website. Niet alleen hoe artsen en verpleegkundigen hun handen horen te wassen, maar vooral ook wanneer.[/ref]
Ignaz Semmelweis liep er in de negentiende eeuw al tegenaan. Hij ontdekte dat de kraamvrouwenkoorts te voorkomen was door betere hygiëne van artsen. Artsen wilden er niet aan: ‘Ga jij mij voorschrijven hoe ik mij moet gedragen?’ Hoe groter de risico’s, hoe interessanter het als opperaap wordt om je niet aan de regels te houden. Daarmee laat je zien dat je over dermate grote kwaliteiten beschikt dat je dat risico kunt nemen.”

Oplossing 4: handen wassen verbieden!
Als je van de evolutiepsychologie uitgaat ligt de oplossing voor de hand, zegt Van der Wiel. “Het gewenste gedrag moet je laten matchen met de sociale status. Zoals Frederik van Pruisen dat deed. Aardappels waren in de 18e eeuw niet chic. Sterker nog, de piepers stonden gelijk aan veevoer. Frederik probeerde de aardappel aan de man te brengen door de teelt en consumptie verplicht te stellen. Het mocht niet baten. Daarop besloot hij de aardappel juist te verbieden. Het werd een koninklijk product dat hij uitsluitend in zijn tuin liet verbouwen. Al snel verschenen er in heel Duitsland aardappelen op de akkers. Deze oplossing gaat in tegen het gezond verstand, maar manipuleren met sociale status heeft effect. Doe het wel dynamisch, want wat vandaag bijzonder is, is het morgen misschien niet meer.”