‘Eén zakje honingdrop, twee rolletjes King en een doosje paracetamolletjes, alstublieft.’ Hoe een succesvolle pijnstiller op de ranglijst der geneesmiddelvergiftigingen met stip op één belandde.
Een paar jaar geleden had ik een tijdje vreselijke pijn in mijn onderrug. Ik kon niet meer lopen, niet meer werken, niet meer slapen. Helaas hielden de deadlines waar ik als freelance journalist mee te maken heb daar geen rekening mee. Dus slikte ik de hele dag (en nacht) door paracetamol. In grotere hoeveelheden dan in de bijsluiter stond. Kon geen kwaad, dacht ik. Want paracetamol is het veiligste medicijn dat er bestaat. Toch?
Wie kent ze niet, de patiënten met bijvoorbeeld chronische hoofd-, rug- of gewrichtspijn die weken, soms zelfs jaren paracetamol gebruiken en het daarbij niet altijd even nauw nemen met de voorschriften. Of de mensen die – zoals ik – door een acute pijn worden getroffen en uit wanhoop tien of twaalf tabletten in een etmaal slikken in plaats van de maximale zes. Of niet de aanbevolen vier uur wachten tussen twee doseringen. Niemand die ons ooit heeft verteld dat hoeveelheid en timing behoorlijk nauw luisteren bij paracetamol.
Bovendien: sinds het middel vrij mag worden verkocht (2007), liggen de doosjes in de supermarkt en de benzinepomp bij wijze van spreken naast het snoep. En dan spreken we vaak ook nog van een paracetamolletje. Het klinkt zelfs als een snoepje. Dan moet het wel onschuldig zijn, zou je denken.
Het NIVC noteerde in 2012 ruim 2500 gevallen van paracetamolvergiftiging. Een stijging van ruim 20% ten opzichte van 2010
[ref]
Hoeveel is te veel?
Daarover doen verschillende getallen de ronde. Het NVIC spreekt van een toxische dosis paracetamol bij een inname van 150 mg per kilo lichaamsgewicht binnen acht uur. De KNMP stelt dat 7,5 gram (15 tabletten) binnen acht uur tot acute leverbeschadiging kan leiden. Bij een dergelijke dosering dient direct de huisarts te worden ingeschakeld.[/ref]
Gespreide overdosis
Bij het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (NVIC) komen jaarlijks ruim 2500 meldingen van zorgverleners binnen over paracetamolvergiftiging. Dat zijn er zo’n zeven per dag, 365 dagen per jaar. Het werkelijke aantal ligt waarschijnlijk hoger, want niet alle gevallen worden gemeld. Naar schatting 1200 tot 1500 patiënten belanden in het ziekenhuis. Hoeveel paracetamoloverdoses intentioneel zijn en hoeveel onbedoeld, is vooralsnog niet duidelijk; dat houdt het NVIC pas sinds vorig jaar systematisch bij.
“Consumenten realiseren zich meestal niet dat de maximale dosering dicht bij een giftige dosis ligt”, zegt biomedicus Annette Nugteren – Van Lonkhuyzen, junior onderzoeker bij het NVIC. “Stel dat je vanwege heftige kiespijn twee dagen achter elkaar twaalf tabletten van 500 mg slikt. Dan kan dat al schadelijk zijn voor je lever.”
Bij de afbraak van paracetamol in de lever ontstaat een potentieel toxisch bijproduct, NAPQI. Zolang een patiënt zich aan de aanbevolen dosering houdt en het middel kortdurend gebruikt, neutraliseert de lever de NAPQI zelf. Maar bij een hogere dosis of langdurige toepassing lukt dat niet meer. Het ‘gif’ stapelt zich dan op en vernielt
De verschijnselen van een paracetamolvergiftiging zijn in eerste instantie maag-darmklachten (misselijkheid, braken, buikpijn). Vervolgens (48-96 uur na inname) komen de symptomen van een leverfunctiestoornis. Dat zijn: pijn, geelzucht, lage bloeddruk, stollingstoornissen en verlaagd bewustzijn/coma. Met een bloedtest is paracetamolvergiftiging eenvoudig te constateren.
“Als je er binnen een paar uur bij bent, is een paracetamolvergiftiging over het algemeen goed te behandelen met N-acetylcysteïne”, aldus Nugteren – Van Lonkhuyzen. “Het gaat dan vaak om acute gevallen, waarbij mensen in korte tijd een heel hoge dosis hebben ingenomen. Maar als de lever al te zwaar is beschadigd, kan alleen een transplantatie nog soelaas bieden.”
Zo’n ernstige beschadiging ontstaat vaak geleidelijk, over een periode van maanden of zelfs jaren. Patiënten – en zorgverleners – merken daar weinig van, tot het te laat is.
“Een gespreide overdosis noemen we dat”, zegt Annemieke Horikx, als apotheker verbonden aan het Geneesmiddel Informatie Centrum van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP). “We adviseren om in principe niet meer dan een week achter elkaar paracetamol te gebruiken. Zijn de klachten nog niet over, dan is het verstandig om met een arts te overleggen.”
Overigens haast Horikx zich te zeggen dat zorgverleners patiënten vooral niet in de gordijnen moeten jagen over het gebruik van paracetamol. “Het is een van de effectiefste en veiligste geneesmiddelen waar ongelofelijk veel mensen mee geholpen zijn. Dat moeten we ze vooral niet willen ontnemen. Maar we moeten als professionals wel alert blijven dat patiënten het middel goed gebruiken. Baat het niet dan schaadt het niet, wat veel consumenten denken, gaat wat paracetamol betreft echt niet op.”
[ref]Bij het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (NVIC) vindt u meer medische informatie over paracetamol en andere medicijnen.[/ref]
Biomedicus Annette Nugteren: ‘Als de lever te zwaar is beschadigd, kan alleen een transplantatie nog soelaas bieden’
Vrije verkoop
De afgelopen jaren steeg het aantal paracetamolvergiftigingen van 2075 (in 2010) naar 2522 (in 2012). Een stijging van ruim 20 procent. In opdracht van het ministerie van VWS onderzocht onderzoeksinstituut NIVEL in 2010 of die stijging zou kunnen samenhangen met de invoering van de Geneesmiddelenwet (2007). Vanaf dat moment zijn kleine verpakkingen paracetamol (tot twintig stuks) immers vrij verkrijgbaar bij bijvoorbeeld supermarkt of benzinestation, verkooppunten waar niemand deskundig advies kan geven over het gebruik.
Programmaleider farmaceutische zorg bij NIVEL, Liset van Dijk, leidde het onderzoek destijds. “Sinds de nieuwe wetgeving is de verkoop van paracetamol sterk gestegen”, zegt ze. “Het groeide uit tot zelfzorggeneesmiddel nummer één. Tegelijkertijd nam ook het aantal paracetamolvergiftigingen toe. Maar omdat die groei al vóór 2007 had ingezet, hebben we geen directe relatie tussen de twee kunnen leggen.”
Hard bewijs mag dan ontbreken, de groeicijfers waren wel zo zorgwekkend dat NIVEL de toenmalige minister van VWS adviseerde om nader onderzoek te doen naar een mogelijk verband tussen vrije verkrijgbaarheid van paracetamol en de toename in het gebruik en het aantal vergiftigingen. Tot op heden is dat niet gebeurd.
Verpakkingsgrootte
Doosjes met grote hoeveelheden paracetamoltabletten zouden misbruik of verkeerd gebruik mogelijk vergemakkelijken. Vandaar dat sinds 10 januari 2013 verpakkingen van meer dan vijftig stuks niet langer bij de drogist, maar alleen nog bij de apotheek mogen worden verkocht. Noch Liset van Dijk, noch apotheker Annemieke Horikx gelooft echter dat deze maatregel veel uithaalt. “Er is geen sluitend bewijs dat zo’n beperking veel of langdurig gebruik van paracetamol ontmoedigt”, aldus Horikx. “Het gaat er vooral om dat we consumenten beter voorlichten.”
Apotheker Annemieke Horikx: ‘We moeten als professionals alert blijven dat patiënten het middel goed gebruiken’
[ref]
3 tips voor zorgprofessionals
1. Vraag altijd naar het gebruik van paracetamol. Het wordt meestal niet als geneesmiddel gezien.
2. Licht de risico’s bij overdosering altijd mondeling toe. Bijsluiters van zelfzorgmiddelen worden vrijwel nooit gelezen.
3. Pas zo nodig de maximumdosering naar beneden aan, bijvoorbeeld voor alcoholisten. Mogelijk breekt hun lever de paracetamol minder goed af.[/ref]
Dat is Marten Hummel, directeur van de brancheorganisatie Centraal Bureau Drogisterijbedrijven (CBD), helemaal met haar eens. Met de invoering van de Geneesmiddelenwet in 2007 hebben niet alleen apotheken, maar ook drogisten de plicht tot ‘verantwoorde zorg bij zelfzorggeneesmiddelen’ gekregen. “Inmiddels heeft 80 procent van alle drogisten het keurmerk ‘Erkend specialist in zelfzorg‘”, zegt Hummel. “In elk van die winkels is te allen tijde een drogist aanwezig die toezicht houdt op de geneesmiddelenverkoop. Bij de kassa wordt bovendien standaard gevraagd of mensen meer willen weten over het gebruik van paracetamol.”
Ook als klanten ‘nee’ antwoorden, krijgen ze soms advies. Bijvoorbeeld als ze meerdere verpakkingen of verschillende medicijnen tegelijk kopen. Zo nodig worden ze doorverwezen naar de huisarts. “Bij de vrije verkoop in supermarkten en tankstations gebeurt dat allemaal niet,” aldus Hummel. Hij betreurt het dan ook dat er, in navolging van het NIVEL-rapport, geen verder onderzoek is gedaan naar het effect van de vrije paracetamolverkoop.
In aanvulling op het persoonlijke advies in de winkel voeren drogisten regelmatig publiekscampagnes, bijvoorbeeld over het veilig gebruik van pijnstillers. Dat al die raad niet overbodig is, blijkt wel uit de resultaten van het onderzoek dat het CBD vorig jaar door TNS-NIPO liet doen. Veel paracetamolgebruikers houden zich, zo blijkt, lang niet altijd aan de voorschriften. Ook kunnen ze de risico’s slecht
Receptvrije paracetamol wordt vaak verkeerd gebruikt, blijkt uit een enquête die TNS-NIPO in 2013 in opdracht van het centraal Bureau Drogisterijbedrijven hield onder ruim duizend consumenten. De belangrijkste uitkomsten:
• 87 % zegt wel eens receptvrije paracetamol te gebruiken
• 2 % slikt wel eens meer dan twaalf tabletten per dag (kan gevaarlijk zijn)
• 2 % slikt wel eens meer dan acht tabletten binnen acht uur (kan acuut toxisch zijn)
• 23 % overschrijdt wel eens de maximale dagdosering van zes tot acht tabletten
• 35 % van de gebruikers respecteert wel eens niet de wachtperiode van vier uur
• 8 % slikt paracetamol wel eens langer dan veertien dagen zonder overleg met een arts
Bron: Centraal Bureau Drogisterijbedrijven
Hummel realiseert zich dat kassachecks en campagnes alleen het probleem van het toenemende aantal paracetamolvergifitingen niet oplossen. Maar het zet mensen volgens hem wel aan het denken. “Alleen al het stellen van de vraag draagt bij aan de bewustwording dat paracetamol een geneesmiddel is, geen zakje drop.”
Persoonlijk heb ik die boodschap inmiddels goed in mijn oren geknoopt. De bijsluiter hangt nu boven mijn nachtkastje.
