We hebben het vaak over incidenten en fouten, omdat daar veel van te leren valt. Maar daardoor zou je bijna vergeten dat het bijna altijd goed gaat in de zorg. En dat mag een wonder heten als je beseft hoe complex en risicovol sommige ingrepen zijn. Matthijs Buikema keek mee bij een levensreddende operatie in Isala te Zwolle.
Isala, 9.00 uur. Erwin van Keulen (47) zit in een OK-hemd op de operatietafel. Terwijl de OK-assistent hem ondersteunt, krijgt hij een gemene prik in zijn rug. Zijn gezicht vertrekt van de pijn, maar hij laat alles gelaten over zich heen komen. Van Keulen heeft alvleesklierkanker en vandaag wordt geprobeerd om de tumor te verwijderen.
Ingrijpend
Ik mag zijn operatie deels bijwonen. Deels, want deze
De Whipple-operatie is bij alvleesklierkanker de enige behandeling die kans geeft op genezing. De operatie wordt uitgevoerd als de tumor in de ‘kop’ van de alvleesklier of bij de papil van Vater zit. Tijdens de operatie wordt de kop van de alvleesklier verwijderd, samen met de galblaas, de twaalfvingerige darm, een deel van de galwegen en soms ook een deel van de maag. 
is zwaar en zal waarschijnlijk vijf á zes uur duren. Misschien langer. Het is een alles of niets operatie, zijn enige kans op overleving. De tumor ligt relatief gunstig, in de kop van de alvleesklier en vertoont op de CT-scan nog geen uitzaaiingen. Dat betekent dat de tumor in principe kan worden weggehaald. In principe, want CT-scans laten niet zien hoe schoon de randen van de tumor zijn. Er kunnen kleine uitzaaiingen zijn die het weghalen van de tumor in de weg kunnen zitten. En het is onduidelijk of de tumor een belangrijke poortader raakt. Dat weet je pas als je het ziet en daarvoor zal chirurg Vincent Nieuwenhuijs zich een baan door zijn lichaam moeten snijden. Een zware en ingrijpende operatie, want de alvleesklier ligt diep in de buik, omringd door vitale organen en een labyrint aan bloedvaten.
Van Keulen is zich bewust van de risico’s. Ook dat hij misschien niet meer wakker zal worden. Maar hij straalt rust en vertrouwen uit. Nieuwenhuijs is een zeer ervaren pancreaschirurg. Hij kan blind lezen en schrijven met zijn operatieteam, dat gespecialiseerd is in deze specifieke ingreep. De splinternieuwe operatiekamer van Isala behoort tot de meest geavanceerde van Nederland en de patiënt is relatief jong en in goede conditie. Vlak voordat hij onder algehele narcose gaat, vertelt Van Keulen nog dat hij iedere dag 70 kilometer van en naar zijn werk fietst.
Ook ik voel een soort vanzelfsprekendheid dat het goed zal gaan. Is dat eigenlijk niet wat we allemaal denken als we naar het ziekenhuis gaan?
Boven- of onderlangs
Maar meteen al nadat de incisie in de buik is gemaakt en het buikweefsel laag voor laag wordt losgebrand, verdwijnt dat vanzelfsprekende gevoel. Hoe dieper Nieuwenhuijs in de buik komt, hoe spannender het wordt. De buik van Van Keulen is helemaal opgemaakt en een deel van zijn darmen hangt erbuiten om ruimte te maken. De chirurg moet belangrijke bloedvaten omzeilen om bij de alvleesklier te komen. Een verkeerde manoeuvre en er kan een ernstige bloeding optreden. Nieuwenhuijs verwijdert de galblaas. Hoe is het mogelijk dat Van Keulen straks nog wakker wordt?
Nieuwenhuijs vertrouwt op zijn jarenlange training en zijn ervaring met deze ingreep. En op het oordeel van zijn collega-chirurg Gijs Patijn, met wie hij elke stap bespreekt. “Zullen we boven- of onderlangs? Wat kunnen we verwachten als we onderlangs gaan? Hoe kunnen we terug als dat niet lukt?” De ingreep is te groot en te risicovol om alleen te kunnen doen.
Langzaam maar zeker komt een kluwen weefsel tevoorschijn dat naar binnen wordt getrokken, als een omgekeerde tent. Daaronder zit de tumor, die het omliggende weefsel als het ware opzuigt. Er wordt weefsel opgestuurd naar de patholoog om uit te zoeken of er uitzaaiingen zijn. Als dat zo is, heeft het geen zin om verder te opereren.
Maar in afwachting van de uitslag moeten ze wel alvast verder gaan. Want nu even pauze nemen is geen optie. De operatie is dan al ruim twee uur aan de gang.
De chirurgen staan nu al uren voorovergebogen over de patiënt. Om goed zicht te hebben, moeten ze zich voortdurend in allerlei bochten wringen
Vanaf nu wordt het echt millimeterwerk. De kluwen weefsel moet laagje voor laagje worden losgemaakt om bij de tumor te komen. Het is oppassen voor bloedvaten die in de kluwen zijn verward. Het blikveld van de chirurgen wordt kleiner en kleiner. Ze staan nu al uren voorovergebogen over de patiënt. Om goed zicht te hebben, moeten ze zich voortdurend in allerlei bochten wringen. Met hun handen voeren ze ondertussen priegelwerk uit. Het is een zware fysieke belasting. En even pauzeren zit er voorlopig niet in. Dat kan pas als de tumor eruit is.
Ernstige ontsteking
De patholoog belt: er zijn geen uitzaaiingen in het weefsel gevonden. De operatie kan dus doorgaan. Maar naarmate ze dichterbij de tumor komen, blijkt dat de alvleesklier ernstig ontstoken is. Ongunstig, want dat maakt het lastiger om straks de randen van de tumor te kunnen bepalen. En omdat de tumor vergroeid lijkt te zijn met de poortader, is er nauwelijks spelingsruimte. Het is de vraag of Nieuwenhuijs het aandurft om in die situatie de tumor weg te halen.
Vijf uur na de start van de operatie liggen de tumor en de pancreaskop bloot. De ontsteking is nog erger dan verwacht. En de tumor is duidelijk vergroeid met de poortader. In hoeverre, dat zal blijken als ze de tumor losmaken. Daar komt bij dat de rechterhelft van de dikke darm eruit moet, samen met de pancreaskop. Er zal dus een extra darmverbinding gemaakt moeten worden.
Nieuwenhuijs, Patijn en anesthesist Kees Olthof bespreken opnieuw de verschillende scenario’s, nu met de kennis van wat ze zien. Wat kunnen we verwachten als het bloedvat kapot gaat, hoe gaan we dat dan fixen, hoe groot is de kans op ernstige bloedingen, moeten we het risico wel nemen, zijn er alternatieven?
Nieuwenhuijs neemt samen met Patijn en Olthof de beslissing om door te gaan. Het risico is groot, maar Van Keulen is relatief jong en fit. Eventuele complicaties zal hij goed aan kunnen, is hun inschatting. Beter dan een 75-jarige. Dit is het meest kritieke moment van de operatie. De kans op een levensbedreigende bloeding is groot. Iedereen staat op scherp. Tergend langzaam snijdt Nieuwenhuijs de tumor los. Het bloedvat moet hij deels opensnijden. Er ontstaat een bloeding, maar Nieuwenhuijs is voorbereid en dicht de poortader razendsnel. Dan blijkt dat de ader te nauw is en verstopt raakt door een bloedstolsel. Nieuwenhuijs zal de poortader moeten reconstrueren met een stukje ader uit de vroegere navelstreng. Een precisiewerkje onder tijdsdruk waar een loepbril en een vaste hand voor nodig is.
De chirurgen winnen de overlevingsstrijd op de vierkante millimeter. De poortader is hersteld en goed doorgankelijk en het doel van de operatie is bereikt: de tumor is verwijderd. Tijd voor een boterham. Het is dan 15.00 uur. Daarna zullen ze de patiënt “weer sluiten”. Dat betekent de geopereerde organen weer met elkaar verbinden. En voorkomen dat er straks lekkages, inwendige bloedingen of ontstekingen optreden. Opnieuw een klus van drie á vier uur.
Hoe veilig is het om zo lang achter elkaar te opereren? Een buschauffeur moet zich aan het Rijtijdenbesluit houden. Maar deze operatie is niet zomaar over te nemen door een andere chirurg. De kans op complicaties zou dan juist groter worden, denkt Nieuwenhuijs. Een vervanger die halverwege inspringt kent de afgelegde weg immers niet. Die weet niet welk weefsel snel bloed en waar je wat extra druk kunt zetten en waar juist niet. Dat soort subtiele informatie is vrijwel niet over te dragen.
Bovendien zijn er maar weinig artsen die deze specifieke operatie kunnen. Nieuwenhuijs heeft twee jaar in Australië gewerkt om de ingreep stap voor stap te leren. Na een geneeskundeopleiding, een specialisatie chirurgie en een superspecialisatie gastro-intestinale chirurgie, een traject van meer dan twintig jaar. Juist vanwege die kennis en ervaring ziet Nieuwenhuijs het urenlange opereren niet als een groot risico. Hij is zo gefocust dat uren minuten lijken. En alles valt of staat met safety checks en een professionele voorbereiding: als je weet dat je de volgende dag een Whipple-operatie doet, zorg je ervoor dat je goed bent uitgerust en alle scans tot in den treure hebt bestudeerd.
Angst voor complicaties
’s Avonds om 18.45 uur belt Nieuwenhuijs vanuit zijn auto. De operatie heeft in totaal tien uur geduurd, vertelt hij, maar het is goed gegaan. De patiënt is stabiel en naar de intensive care gebracht. De tumor is er in zijn geheel uitgehaald en Nieuwenhuijs verwacht dat zijn patiënt volledig zal genezen. Ik voel een jubelstemming opkomen. Wat zal hij zich goed voelen na zo’n prestatie.
Maar opgelucht klinkt Nieuwenhuijs allerminst. De chirurg is bekaf en heeft pijn in zijn rug van het lange staan. En ja, hij maakt zich zorgen. Altijd na zo’n zware operatie. Het is niet zozeer de angst of hij iets over het hoofd heeft gezien of dat hij een verkeerde verbinding heeft gelegd. Daarom is het juist zo fijn om met z’n tweeën te opereren, zodat je continu kunt overleggen en elkaar scherp kunt houden.
Nee, zijn zorgen liggen bij de patiënt. De kans op ernstige complicaties is zo groot dat het de komende dagen spannend zal zijn. En dat is na zo’n operatie moeilijk loslaten. Vergelijk het met je kind die voor het eerst alleen naar school gaat, zegt hij. Daar wil je liever bijblijven, zodat je snel kunt ingrijpen als dat nodig is. Tijdens een operatie is hij zo gefocust dat hij soms niet meer in de gaten heeft dat hij in een mensenlichaam zit te wroeten. Maar na een operatie, als hij met de familie heeft gesproken, beseft hij des te meer dat het leven van de patiënt echt in zijn handen ligt.
Erwin van Keulen kon na 15 dagen het ziekenhuis verlaten en is zonder complicaties hersteld. Hij ondergaat voor de zekerheid een aanvullende chemotherapie. Als hij daarmee klaar is, is hij genezen van zijn ziekte.
