Vier jaar geleden introduceerde Martijn Kriens de zwarte doos voor de OK. Hoever staat het daarmee? En gaat het inderdaad veel vermijdbare schades voorkomen? ‘Met een medische black box kunnen artsen en verpleegkundigen systematisch van elkaar leren.’
Fotograaf: Ed van Rijswijk
De verwachtingen waren hooggespannen toen een initiatiefgroep in 2010 het fenomeen ‘Black Box op de operatiekamer’ introduceerde. De media-aandacht was overweldigend. Kennelijk spreekt het idee tot de verbeelding. De techniek was er klaar voor maar de zorg zelf nog niet. Zou de kwaliteit en veiligheid in de OK echt gediend zijn met zo’n zwarte doos? Was het niet gewoon een zwaard van Damocles boven het hoofd van de chirurg? Nu, vier jaar en vele strategische gesprekken later staat zendeling Martijn Kriens, een van de initiatiefnemers van het project, in de startblokken om de black box in een operatiekamer toe te passen.
Heb je al ervaring opgedaan met de black box?
“We hebben onlangs een proef afgerond in het dierenlab van het Radboud. Met varkens die onder narcose worden gebracht. Na een geheime interventie, bijvoorbeeld een slagaderlijke bloeding, komt het operatieteam binnen – in dit geval artsen in opleiding van de spoedeisende hulp – met de opdracht: zoek zo snel mogelijk de oorzaak van het probleem en los het op. Zo’n varken is een heel goed model, omdat er allerlei complicaties optreden die je niet helemaal kunt voorzien. Dus daar hebben we de techniek van de black box mee uitgetest. We kennen nu de beste cameraposities, de juiste instellingen van het audiosignaal, de kwaliteit van de microfoons en alle andere technische details. Die standaard set-up is nu geïmplementeerd in een echte OK.”
Het gaat er nu dus echt van komen?
“In technische zin is alles voorbereid. Het is een kwestie van inpluggen van de technologie. Ik ben met een aantal ziekenhuizen in gesprek over pilotprojecten in hun operatiekamers. Er zijn grote stappen gezet maar we zijn er nog niet.”
‘60 procent van de vermijdbare doden in ziekenhuizen valt op de operatiekamer. Vaak zijn ze terug te voeren op gebrekkige communicatie binnen het team’
Waarom aarzelen de ziekenhuizen nog?
“Niet alle chirurgen houden ervan om op de vingers gekeken te worden. Er is ook angst dat de gegevens uit deze zogenaamde medical data recorder gebruikt kunnen worden voor gerechtelijke vervolging van een arts na een medische ‘fout’. Ze willen waterdichte garanties over de omgang met de data die we verzamelen. Stel dat er iets ernstigs misgaat tijdens een operatie, wat gebeurt er dan met de data? Dat begrijp ik wel, maar voor ons staat maar één doelstelling voorop: leren van fouten om de kwaliteit van de zorg te verbeteren. Die data zijn puur bedoeld als input voor reflectie, leren en coaching. En voor onderzoek natuurlijk.”
Mooi. Maar data en camerabeelden gaan soms een heel eigen leven leiden.
“Voor de zwarte doos in een vliegtuig gelden heel heldere regels: Justitie mag die gegevens niet inzien en de rechter mag zelfs het rapport van de Onderzoekraad voor Veiligheid niet gebruiken voor de onderbouwing van zijn vonnis.”
Ligt dat bij uw black box anders?
“Voor waterdichte garanties moet je de wetgeving veranderen. Dat is een weg van lange adem. Het is ons gelukt om afspraken te maken met de Inspectie voor de Gezondheidszorg, maar met de officier van justitie ligt dat lastiger. Die voert immers de wet uit. Ik probeer nu een intentieafspraak met Justitie te maken voor de duur van dit onderzoek en tegelijkertijd de politiek te bewerken om de wetgeving op dit punt aan te passen.”
Dat vergt uithoudingsvermogen.
“Zeker. Het is ontzettend moeilijk om alle partijen rond zo’n operatiekamer op een lijn te krijgen. Het is een kruiwagen met kikkers, telkens springt er weer eentje uit.”
Blijkbaar wordt de urgentie niet gevoeld.
“Dat is toch vreemd? Zestig procent van de vermijdbare doden in ziekenhuizen vallen op de operatiekamer, bij de snijdende specialismen. Vaak zijn ze terug te voeren op gebrekkige communicatie binnen het team. De operatiekamer is daarmee de meest risicovolle plek in een ziekenhuis. Het is dus echt de moeite waard om heel precies te kijken naar de interactie binnen zo’n operatieteam. Door daar systematisch naar te kijken kun je als team gewoon beter worden en kun je uiteindelijk behandelmethoden perfectioneren.”
In een van je presentaties over de black box citeer je Multatuli: We nemen het anderen meer kwalijk dat ze onze fouten kennen, dan onszelf dat we daaraan mank gaan.
“Elke arts heeft aan het eind van zijn carrière zijn eigen kerkhof. Gemiddeld zijn dat drie grafzerken per arts als gevolg van vermijdbare fouten. Dat aantal kan substantieel omlaag als we bereid zijn met elkaar te praten over die fouten en ervan te leren. Je moet niet alleen zelf willen leren van je fouten, je moet ook willen dat anderen leren van jouw fouten. Ik pleit met de black box voor een vorm van systematisch leren die in de vliegwereld heel gewoon is geworden. Let wel: in de luchtvaart zijn er zes vermijdbare doden op 10 miljoen vluchten, in de OK zijn er zes vermijdbare doden op 10 duizend operaties.”
Waarom lukt dat systematisch leren in de vliegwereld wel?
“Allereerst is de crew van een vliegtuig zelf ook slachtoffer als het mis gaat. Dat maakt een optimale veiligheidscultuur nogal urgent. Bovendien is een vliegramp meestal groot en zichtbaar. Neem de verschrikkelijke ramp op Tenerife waarbij in een klap 583 doden vielen. Die zichtbaarheid helpt ook om iedereen, van inchecker tot gezagvoerder, bij de les te houden. In de medische zorg gaat het altijd om enkelvoudige gevallen met een grote individuele verantwoordelijkheid. Dat maakt het minder eenvoudig om open te zijn over fouten.”
‘Het is ontzettend moeilijk om alle partijen rond zo’n OK op een lijn te krijgen. Het is een kruiwagen met kikkers, telkens springt er weer eentje uit’
De onfeilbare arts.
“Ja. Maar dat beeld is ook een gevolg van een complexe wisselwerking tussen arts en patiënt: de chirurg die zich als een God gedraagt, heeft bij de patiënt streepje voor. Die wil het liefst geloven dat de chirurg God is, hij heeft immers jouw lot in zijn handen. Wij patiënten hebben de arts zelf in hoek van onfeilbaarheid gezet. Overigens is dat snel aan het veranderen. Jonge artsen staan er veel opener in. Bovendien worden met de feminisering van de geneeskunde, de hiërarchische verschillen kleiner. Een vrouwelijke arts houdt zich gemakkelijker aan de afgesproken richtlijnen en hoeft niet het ‘slimste jongetje’ van de klas te zijn. Ze is ook eerder bereid te luisteren naar een verpleegkundige uit haar team.”
U heeft zelf als piloot ooit een noodlanding moeten maken.
“Ik en mijn enige passagier hebben het overleefd, dus nu is het vooral een stoer verhaal. Op een warme dag in november, het was zo’n 16 graden, ging ik een rondje vliegen, samen met een 65-jarige mevrouw die graag Emmeloord, haar geboorteplaats, van boven wilde zien. Ik had gepland om rond zonsondergang weer op de baan te landen. Wat ik niet bedacht had is dat de temperatuur in november ontzettend snel daalt bij zonsondergang. Tijdens een klim ontstond blijkbaar ijsvorming op de carburateur en viel plotseling de motor uit.”
Paniek natuurlijk?
“Ik was vrij rustig. Ik dacht eerlijk gezegd vooral aan de regels uit de trainingen: aviate-navigate-communicate. In die volgorde. Eerst zorgen dat het toestel stabiel blijft, daarna pas om je heen kijken of er ergens een landje is om een noodlanding te maken. Intussen probeerde ik nog het ding aan de gang te krijgen, maar dat lukte niet. Op 1200 voet heb ik de mayday-call gegeven aan de vliegtoren en verteld waar ik zat, ‘five mile north of Teuge’.”
Wat is de parallel met de operatiekamer?
“Een piloot bereidt zichzelf en zijn passagiers voor op fouten en is zich voortdurend bewust van de omstandigheden die gevaar kunnen opleveren. Na mijn noodlanding is ook uitgebreid geanalyseerd wat er nu precies is gebeurd en hoe het heeft kunnen gebeuren. We praten er nog regelmatig over. Zet twee piloten bij elkaar en ze beginnen onmiddellijk te praten over ongelukken. Een arts loopt de operatiekamer binnen met het gevoel dat het goed zal gaan. Wat mij opvalt aan de operaties waar ik bij mocht zijn: er wordt nauwelijks tijd genomen voor instructie van het operatieteam. Wat verwacht ik van jullie als er iets mis gaat? Dat is geen standaard onderdeel van de procedure. Door systematisch te analyseren, kun je tot gestandaardiseerde processen komen.”
‘Niemand wil fouten maken. Voor een arts is het verschrikkelijk als iemand onder zijn handen doodgaat’
Wat zal een zwarte doos op een OK gaan opleveren?
“Openheid over fouten. Ik weet: dat ligt in de zorg vele malen complexer dan in de vliegwereld. Laatst ontmoette ik een arts die spontaan begon te vertellen over een case: een klein meisje, 6 jaar, wordt binnengebracht met hoofdpijn. Het bleken achteraf de eerste signalen van hersenvliesontsteking te zijn, maar ze had dat niet tijdig onderkend. Dat had ze wel moeten zien, vond ze. Later heeft ze de ouders moeten vertellen dat hun dochter is overleden als gevolg van haar onachtzaamheid. Onvoorstelbaar moeilijk natuurlijk. Niemand wil fouten maken. Voor een arts is het verschrikkelijk als iemand onder zijn handen doodgaat.”
Waarom kunnen wij niet leven met het idee dat er dingen misgaan?
“Er gaan sowieso dingen mis, dat ga je met een zwarte doos niet voorkomen. Waar het om gaat is dat je de dingen die vermijdbaar misgaan, wilt voorkomen.”
En over een paar jaar…
“…is elke OK uitgerust met een medical data recorder. Op grond van al die data uit al die ziekenhuizen en klinieken komen we tot de best onderbouwde en meest veilige werkwijzen. Als je voor je vak en jouw patiënten het beste wilt, zou je dit idee moeten omarmen.”
