Hoofdinspecteur Jan Vesseur controleert al ruim twintig jaar met tomeloze energie de kwaliteit en veiligheid in Nederlandse ziekenhuizen. Toen hij opeens zelf patiënt werd, ervoer hij aan den lijve hoe onveilig patiënten zich kunnen voelen.
Fotograaf: Ed van Rijswijk
Hij was op skivakantie met zijn vrouw en kinderen. Midden op de piste verloor hij zijn evenwicht en viel. “Het ging niet eens hard. Maar de pijn die ik voelde was ondraaglijk. Alsof mijn rug was verbrijzeld. Maar ik kon me nog bewegen. Mijn dochter – ook arts – heeft me snel onderzocht. Gezien het beeld dachten we allebei aan spit.
Ik had geen zin om op de ‘banaan’ te wachten en ben tussen de benen van mijn dochter naar de lift gegleden. Heel onverstandig natuurlijk, maar ik dacht het kan wel. Het was een hel. Gelukkig had mijn zoon nog zware pijnstillers over van een schouderoperatie. Daarmee lukte het om me met de auto naar Nederland terug te laten rijden.”
Wat was er met u aan de hand?
“Ik had een wervel gebroken. Het was een wonder dat ik zonder dwarslaesie van die berg was gekomen. Toen ik de foto’s zag, wist ik meteen: dit is foute boel. De fractuur strookte totaal niet met de val die ik had gemaakt. Er moest iets meer aan de hand zijn.”
Waar dacht u aan?
“Kanker. Je denkt als patiënt meteen aan het ergste. Dat gaat niet meer uit je hoofd. De orthopeed dacht aan een cyste. Iets onschuldigs. Ik geloofde dat niet. Een biopsie liet bloederig weefsel zien, in mijn ogen geen cyste. Maar hij bleef erbij. Ik vond dat hij veel te snel met een conclusie kwam.”
Hoe reageerde u daarop?
“Het gaf mij een heel onveilig gevoel. Ik voelde me niet serieus genomen. Ik wilde dat hij de ergste diagnose bovenaan zijn lijstje zou zetten. Dat hij dat als eerste zou uitsluiten. Maar dat vond hij niet nodig.”
Wilde hij u niet gewoon beschermen?
“Wie bescherm je daarmee? Mij niet. Het is een paternalistische gedachte: als ik het gunstig voorstel, is dat goed voor de patiënt. Onzin. Ik voel mij veiliger bij een dokter die volstrekt eerlijk en open naar mij is. Die mij als gelijkwaardig beschouwt en mij als partner ziet. Niet bij een dokter die voor mij denkt.”
[ref]
Jan Vesseur als arts
‘De fout die ik nooit vergeet’
“Voordat ik huisarts werd, heb ik een jaar in een ziekenhuis gewerkt, in dienst van een chirurg. Het was eind jaren zeventig en ik was een jong broekie. Ik kreeg een patiënt voor me met een karbunkel, een zeer grote steenpuist. Ik had zoiets nog nooit gezien, maar de chirurg vond het geen interessant geval en liet mij ermee aanrommelen. Die patiënt werd doodziek en ik vond dat er ingegrepen moest worden, want zo’n karbunkel kan een ernstige sepsis veroorzaken. Ik gaf dat aan bij de chirurg, maar die voerde maar een beperkte ingreep uit. De patiënt had ook antibiotica horen te krijgen. Ik heb het daar toen bij gelaten en er ook geen andere arts bij gehaald. De patiënt kreeg een sepsis en is daaraan overleden.
Ik kan me nog goed herinneren dat de internisten in het ziekenhuis zeiden dat die patiënt niet had hoeven sterven. Dat hakte erin. Ik heb me daar heel lang schuldig over gevoeld. Had ik destijds maar meer gedurfd, dan had deze patiënt het misschien wel gered.”[/ref]
Wat was uiteindelijk de diagnose?
“De ziekte van Kahler, een kwaadaardige woekering van plasmacellen in het beenmerg. Dit had mijn wervels zeer ernstig aangetast. Een enorme klap. Voor mij, mijn vrouw, mijn kinderen. De vraag was: wat te doen? De orthopeed stelde eerst voor om mijn ruggenwervel met plaatmateriaal aan zowel de voor- als de achterkant in te kapselen. Een zeer riskante operatie waarbij mijn borstkas en buik moesten worden geopend. Een bevriende neurochirurg leek het voldoende om de wervelkolom alleen vanaf de rug te fixeren. Een second opinion arts wilde mijn ruggenwervel volspuiten met een bepaald cement. Ook niet zonder risico.”
Veel behandelopties dus?
“Ja, maar welke was voor mij de beste? En wie moest nou de beslissing nemen? Ik had geen idee. Terwijl ik met mijn medische achtergrond heel goed kon inschatten welke risico’s die opties met zich meebrachten. Hoe verloren en onveilig moet een patiënt zich voelen die geen medische kennis heeft?”
Waar hebt u uiteindelijk voor gekozen?
“Er bleek nog een vierde optie te zijn. Een radiotherapeute vertelde dat bestraling niet alleen kwaadaardige cellen kan uitschakelen, maar dat het vaak ook de botgroei stimuleert. Zij kon mij heel duidelijk de voors en tegens uitleggen en gaf mij van alle zorgprofessionals die ik had gesproken het meeste vertrouwen.”
Wat maakte haar anders?
“Zij betrok mij er bij. Ze zei: ‘Lees dit artikel eens, wat vind jij daarvan?’ Ze stond open voor artikelen die ik aandroeg. Gaf meteen toe als ze van bepaalde onderzoeken nog nooit had gehoord. Het was een gelijkwaardige relatie. Zij dacht met mij mee en vroeg steeds: ‘Wat wil jij?’ De anderen zeiden: dit is de beste oplossing voor jou.
Uiteindelijk heb ik samen met de orthopeed voor bestraling en een korset gekozen. Na drie maanden mocht die eraf. Sindsdien heb ik geen pijn meer gehad en kan ik me nog goed bewegen. Ik ben dus heel blij dat ik die keuze heb kunnen maken.”
Vindt u het kwalijk dat de orthopeed niet met deze ‘simpele’ oplossing kwam?
“In zijn enthousiasme om mij te willen behandelen, kwam hij met die operatie. Naarmate het proces vorderde, zag hij ook dat zijn voorstel niet de beste optie was. Dus wat dat betreft neem ik hem niets kwalijk. Het is dankzij het multidisciplinair overleg dat alle opties bijeenkwamen.”
Hoe gaat het nu met u?
“Ik ben nog steeds onder behandeling en gebruik medicijnen.”
Dus u komt nog regelmatig als patiënt in het ziekenhuis…
“Ja, en dan zie je de risico’s op de loer liggen. Mijn bloed moest bijvoorbeeld worden gefilterd voor een stamceltransplantatie. Bleek dat het apparaat niet werkte toen mijn bloed er al doorheen liep. Een onveilige situatie die je betrekkelijk eenvoudig kunt voorkomen door het apparaat eerst te checken.
Ik heb zelf een keer voorkomen dat ik een dubbele dosering kreeg van een medicijn. Ik hoorde de verpleegkundige zeggen dat ze een infuuszak van 500 cc aanhing. Ik ben zelf even gaan rekenen en kwam er zo achter dat dit een dubbele hoeveelheid moest zijn. Ze schrok toen ik dat zei, rukte de zak weg en verdween snel om de fout te herstellen.”
Slordig!
“Het laat goed zien hoe snel een fout is gemaakt en hoe belangrijk die dubbelcheck is. De verpleegkundige heeft het incident gemeld en er is een
De uitkomsten en uitgevoerde actiepunten van het incident zijn:
• Dubbelcheck van het geneesmiddel is in deze situatie gedaan door een stagiaire. Mag een stagiaire/ leerling dubbelcheck uitvoeren met betrekking tot intraveneuze medicatie? Leerlingen/stagiairs die de proeve van bekwaamheid met betrekking tot het klaarmaken/ toedienen van intraveneuze medicatie hebben afgerond, mogen een dubbelcheck doen. Dit geldt voor zowel orale- als intraveneuze medicatie.
• De voorraden waren op het tijdstip van bereiding in deze situatie niet op peil. De verpleegkundige greep mis en moest een andere bereiding maken. Voorraden zijn inmiddels opgehoogd, zodat misgrijpen niet waarschijnlijk meer is.
• De werkgroep welke zich bezighoudt met het VMS veiligheidsthema is ingelicht. De maand maart staat voor het intercollegiaal toetsen op het richtlijn Voor Toediening Gereed Maken (VTGM).
• De betreffende verpleegkundige heeft deze VIM-melding besproken in de afdelingsvergadering. Naast een leersituatie voor haarzelf is dit een leersituatie geworden voor de hele afdeling.
van gemaakt. Ik heb ook meegemaakt dat de verpleegkundige mijn gewicht op een servetje schreef voordat ze het in de computer invoerde. Daar is toen iets fout gegaan, want ik kreeg ineens de instructie om liters meer vocht binnen te krijgen. Vreemd, want ik had zelf gezien dat mijn gewicht in orde was. Maar de verpleegkundige was zo stellig, dat ik op dat moment toch maar deed wat er van me werd gevraagd. Toen ik overvol was geraakt van het drinken, kwam de foute invoer aan het licht.”
Wat zeggen deze gebeurtenissen u?
“Dat we nog een lange weg te gaan hebben op het gebied van veilig werken. Er zijn de afgelopen vijf jaar allerlei bruikbare instrumenten ontwikkeld om veiliger te werken. Nu moeten zorgprofessionals die instrumenten ook echt gaan inzetten. Dat vergt een andere manier van denken en doen. Een gedragsverandering. En gedrag verander je niet zo eenvoudig.”
Wat moet er volgens u als eerste gebeuren?
“Betrek patiënten erbij. Ik denk dat het verstandig is als verpleegkundigen de overdracht voortaan aan het bed van de patiënt doen in plaats van op de zusterpost. De patiënt weet zelf als geen ander wat er allemaal is gebeurd, mits de patiënt daartoe in staat is uiteraard. Maar dat is al snel zo. En anders zijn er altijd wel familieleden die dingen horen en zien. Er wordt te makkelijk aangenomen dat de patiënt dit niet zou kunnen. Onzin.”
De patiënt optimaal informeren dus?
“Ja. Die moet precies weten wat hij van de behandeling kan verwachten. Pas dan kan hij aangegeven als er iets in zijn ogen niet klopt. Ik hoor iedere maand een medicijn te krijgen dat botvorming bevordert. Bij een van de controles vergat men dat medicijn voor te schrijven. Ik stond er eerst niet bij stil. Totdat ik thuis las dat dit middel gebruikelijk is bij de behandeling van Kahler. Had ik dat geweten, dan had ik mijn zorgverleners eraan kunnen helpen herinneren.
Maak procedures, protocollen en richtlijnen inzichtelijk voor patiënten. Daar heb je als zorgverlener alleen maar profijt van. En moeilijk is het niet. Kijk naar de informatie die een patiënt verplicht krijgt als hij meedoet aan een trial: daarin staat zeer duidelijk omschreven wat hij wanneer kan verwachten.”
[ref]Alpe d’Huez
Toen Jan Vesseur net ziek was, fietste zijn dochter Annemarie vier keer de Alpe d’Huez op. Afspraak was om dat later samen nog eens te doen. Op 5 juni gaat het er van komen. U kunt Jan Vesseur en het Radboud Oncologie 1 team sponsoren.[/ref]
Maar de meeste patiënten zijn oud en kwetsbaar…
“Klopt, maar dat is geen reden om niet met die openheid en participatie te starten. Alleen al inzage in je eigen medische gegevens maakt dat je automatisch gaat meedenken over je eigen ziekteproces. Ik had geen inzage in het dossier dat de dokter van mij bijhield. Als hij een fout noteert, is er niemand die dat kan corrigeren. Daar ligt een fundamenteel probleem. Ik vind het niet meer van deze tijd dat je als patiënt niet in je eigen medische gegevens kunt kijken. Het is gebleken dat patiënten die wel inzage hebben relevante en waardevolle informatie toevoegen. Nu ik zelf patiënt ben, heb ik veel meer oog gekregen voor de rol die patiënten kunnen spelen bij het veiliger maken van de zorg. Daar moeten zorgprofessionals gebruik van maken.”
[panel style=”panel-default”][panel-header]Jan Vesseur als arts
‘De fout die ik nooit vergeet’[/panel-header][panel-content]“Voordat ik huisarts werd, heb ik een jaar in een ziekenhuis gewerkt, in dienst van een chirurg. Het was eind jaren zeventig en ik was een jong broekie. Ik kreeg een patiënt voor me met een karbunkel, een zeer grote steenpuist. Ik had zoiets nog nooit gezien, maar de chirurg vond het geen interessant geval en liet mij ermee aanrommelen. Die patiënt werd doodziek en ik vond dat er ingegrepen moest worden, want zo’n karbunkel kan een ernstige sepsis veroorzaken. Ik gaf dat aan bij de chirurg, maar die voerde maar een beperkte ingreep uit. De patiënt had ook antibiotica horen te krijgen. Ik heb het daar toen bij gelaten en er ook geen andere arts bij gehaald. De patiënt kreeg een sepsis en is daaraan overleden. Ik kan me nog goed herinneren dat de internisten in het ziekenhuis zeiden dat die patiënt niet had hoeven sterven. Dat hakte erin. Ik heb me daar heel lang schuldig over gevoeld. Had ik destijds maar meer gedurfd, dan had deze patiënt het misschien wel gered.”[/panel-content]
[/panel]
