De waarnemend apotheker die betrokken was bij het amiodaron-incident vertelt zijn verhaal aan PatientVeilig.nl. Anoniem, omdat de angst voor negatieve consequenties nog groot is.
“Een enorme schok. Ik werd gebeld door de apotheker die ik had waargenomen. Het gesprek ging eerst over ditjes en datjes. Ik verwachtte ook helemaal geen issues, had een goed gevoel bij de waarneming. Ik had zelfs nog enkele recepten onderschept die niet in orde waren. Maar ineens kreeg ik te horen dat er een fout was gemaakt met een recept, waar mijn paraaf op stond. En de patiënt was overleden.
Dat hakt erin. Ik dacht onmiddellijk: dit is het einde van mijn loopbaan. Ik had wel vaker meegemaakt dat er dingen niet helemaal goed gingen. Maar nooit met ernstige afloop. Of we hadden het op tijd kunnen rechtzetten. Toen ik dit hoorde zakte de grond onder mijn voeten vandaan.
Belletje rinkelen
Op mijn verzoek mailde de apotheker mij alle documenten. Je hoopt stiekem toch dat er een logische verklaring is, dat het toch niet jouw schuld is. Maar er stond inderdaad een stopdatum op het recept. Die had ik gemist. Terwijl ik had kunnen weten dat amiodaron een opbouwdosering kent. Er had op z’n minst een belletje bij me moeten gaan rinkelen. En ja, het recept was niet ondertekend door een arts en dus eigenlijk niet eens geldig.
Natuurlijk probeerde ik te begrijpen waarom ik dit had gemist. Terug redenerend speelden allerlei factoren een rol. Het was die dag heel druk. Naast mijn eigen apotheek was ik die dag twee keer naar de waarneempost gereden, anderhalf uur verderop. Ik moest die dag in totaal zo’n 750 receptregels controleren. Daar kwam bij dat de toedienlijst van het betreffende verpleeghuis er heel anders uitzag dan ik gewend was. Later heb ik ze nog wel eens aan mijn eigen assistenten laten zien. Die moesten ook twee keer kijken voordat ze zagen waar de stopdatum stond. Het ontbreken van de paraaf van de arts heb ik helemaal niet opgemerkt. Waarschijnlijk ging ik ervan uit dat de assistent daar wel op gelet zou hebben. Anders had ze de medicatie toch niet klaargemaakt?
Zwaard van Damocles
Maar aan het einde ben ik natuurlijk verantwoordelijk voor de medicatieverstrekking. En dat blijft door je hoofd spoken, als een zwaard van Damocles. Ik moest natuurlijk een melding maken bij de Inspectie. Er gaan vervolgens weken overheen voordat je daar dan iets van hoort. Ondertussen wist ik niet wat de familie ging doen. Zouden ze mij aanklagen?
Een van de huisartsen in het gezondheidscentrum waar ik werk probeerde mij gerust te stellen. Het zou vast niet zo’n vaart lopen. Er waren toch ook andere zorgverleners bij betrokken? Ik was niet de enige schakel in de keten die had gefaald. Daar had ik wel steun aan. Maar ondertussen ging ik toch uit van het ergste: dat ik mijn beroep niet meer mocht uitoefenen.
Uiteindelijk is het voor mij goed afgelopen. De familie heeft geen actie ondernomen. Het ging om een terminale patiënt en voor hen was de laatste fase eigenlijk heel goed verlopen. Zij hadden niets gemerkt van de overdosering en wilden er geen zaak van maken. De Inspectie vroeg het verpleeghuis een analyse te maken en toonde zich later tevreden met de maatregelen die daarin stonden om het ketenproces te verbeteren. Dat was een grote opluchting. Maar de belangrijke wending voor mij persoonlijk kwam tijdens het
De Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) is een landelijk meldpunt waar zorgverleners en patiënten anoniem incidenten kunnen melden die zijn opgetreden in het proces van voorschrijven, bereiden, afleveren en toedienen van geneesmiddelen. Deze meldingen komen binnen bij Stichting Portaal voor patiëntveiligheid/CMR, die de meldingen analyseert, bepaalde incidenten reconstrueert en met aanbevelingen komt.
met alle betrokken zorgverleners, toen uit het farmacologisch onderzoek duidelijk werd dat de serumconcentratie van amiodaron niet te hoog was geweest. En dat het dus aannemelijker is dat de patiënt aan haar ziekte is overleden, en niet door de verkeerde dosis amiodaron die ik haar had gegeven.
Strenger voor mezelf
We zijn nu een half jaar verder. Gelukkig ben ik niet angstig geworden om mijn werk te te doen. Ik ben wel strenger voor mezelf geworden. Een recept zonder handtekening van de arts keur ik hoe dan ook af. En als ik een vreemde lijst voor mij krijg, ben ik extra alert. Toedienlijsten accepteer ik in principe niet als recept; je kunt er niet van op aan dat die compleet en actueel zijn. Baxtermutaties en continueringrecepten met een onderhoudsdosering kijk ik extra goed na.
Ook met waarnemen ben ik terughoudender geworden. Ik deed dat vroeger veel en graag. Soms deed ik drie waarnemingen tegelijk, vaak uit loyaliteit met mijn werkgever. Maar de werkdruk is soms te hoog. Zeker in de regio waar ik werk, waar je vaak lange afstanden moet afleggen. Ik ben dat meer als een risico gaan zien. Ook voor mezelf. Want als er iets misgaat, sta je er uiteindelijk toch alleen voor en ben je tuchtrechtelijk aansprakelijk. Ik heb ook gemerkt dat er heel snel met vingers wordt gewezen en veronderstellingen worden gedaan. Ik voelde me een zondebok, terwijl het verhaal een stuk genuanceerder lag.”
Dit interview verscheen ook in het Pharmaceutisch Weekblad van 24 april 2015
