Begin over patiëntveiligheid en iedereen heeft een verhaal. Matthijs Buikema heeft de afgelopen jaren honderden verhalen gehoord van zowel patiënten als zorgverleners. Zoals het verhaal van verpleegkundige Ans.
Veel incidenten in de zorg zijn terug te voeren op misverstanden en miscommunicatie. Soms een opeenstapeling daarvan zoals we onlangs beschreven in het verhaal het domino-effect van misverstanden. Dat verhaal herinnert me aan een ervaring van verpleegkundige Ans.
Ans werkt op de recovery van een middelgroot ziekenhuis. Op een dag krijgt ze een patiënt overgedragen, die net aan haar duim is geopereerd. Een kleine, relatief eenvoudig ingreep die succesvol is verlopen.
Om de pijn te verzachten had mevrouw op de OK paracetamol gekregen. Dit heeft een speciale reden. In een ver verleden heeft mevrouw na een buikoperatie een akelige allergische reactie gekregen door een pijnstiller, dipidolor. Ze werd er zo benauwd van dat ze dacht te stikken. Een traumatische ervaring.
Toen ze jaren later onder het mes moest voor haar been, had ze duidelijk aangegeven dat ze allergisch was voor dipidolor. Toch kreeg ze na de ingreep uitgerekend die voor haar beruchte pijnstiller. Weer kreeg ze bijna geen adem en dacht ze dat ze dood ging.
Begrijpelijk dus, dat mevrouw behoorlijk angstig was geweest voorafgaand aan deze nieuwe ingreep. Gelukkig had de anesthesist uitgebreid de tijd voor haar genomen. Hij noteerde de allergie niet alleen op de anesthesielijst, maar zette deze ook met koeienletters en een dikke stift op de voorkant van dossiermap. Mevrouw was daarmee gerustgesteld dat het dit keer goed zou gaan.
De operatieassistent, goed geïnstrueerd, heeft mevrouw na de ingreep dus paracetamol gegeven tegen de pijn. Daarna draagt ze de patiënt – met vermelding van de allergie – over aan recovery-verpleegkundige Ans. Omdat de vrouw klaagt over pijn, geeft Ans haar nog een keer paracetamol.
So far so good. De tweede dosis paracetamol helpt niet goed. Mevrouw geeft dit aan bij een anesthesieverpleegkundige, die toevallig langsloopt. Ans is op dat moment met pauze. Op haar afdeling hebben ze de afspraak dat de anesthesieverpleegkundige op eigen initiatief eenmalig dipidolor mag geven. De anesthesieverpleegkundige bekijkt het dossier, dat al opengeslagen is. Daardoor mist ze de dikgestifte waarschuwing die de anesthesist op de voorkant heeft geschreven. In het dossier zelf leest ze over de allergie heen.
Het vervolg laat zich raden.
Mevrouw raakt volledig in paniek als ze hoort dat ze alsnog de bevreesde pijnstiller heeft geslikt. Gelukkig valt de allergische reactie dit keer mee. Maar het vertrouwen van de patiënt in haar zorgverleners is wel tot een absoluut dieptepunt gedaald.
“Wat ging hier nou mis?” vroeg ik aan Ans. De anesthesieverpleegkundige had natuurlijk niet goed opgelet, dat was duidelijk. En ja, de afspraak dat anesthesieverpleegkundigen zelf dipidolor mogen toedienen, moest ook maar eens worden herzien, vond Ans. Maar ze stak ook hand in eigen boezem: “Toen ik met pauze ging, heb ik mijn collega’s niet op de hoogte gebracht van de allergie. Ik had immers net nog paracetamol gegeven, en de allergie stond toch ook in het dossier genoteerd?” Ze had aangenomen dat de paracetamol wel zou aanslaan én dat haar collega’s de allergie voor dipidolor wel tijdig zouden opmerken. Dat pakte verkeerd uit, zoals aannames wel vaker verkeerd uitpakken.
Aannemen dat de ander je wel begrepen heeft, is een menselijke zwakte. Zelfs een dikke stift blijkt daar niet tegen bestand.
