Internist Peter de Leeuw, tevens hoofdredacteur van het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, blikt terug op een ernstig incident waarbij hij was betrokken. ‘Na dat telefoontje had ik natuurlijk even moeten stoppen voordat ik een besluit nam. In plaats daarvan ging ik maar door.’
Fotograaf: Raphaël Drent
‘Soms heb je van die momenten dat ineens alles samenvalt. Dat gebeurde die avond. Ik werd gebeld. Er was iets in mijn familie gebeurd, waar ik behoorlijk van ontdaan raakte. Tegelijkertijd stond er een verpleegkundige naast me met een probleem en werd me de buikoverzichtsfoto voorgehouden die ik had aangevraagd voor een patiënt met onbegrepen klachten. Ik heb er een blik op geworpen, kon niets bijzonders ontdekken en heb verder geen actie ondernomen. De volgende ochtend is deze patiënt overleden, nog tijdens mijn dienst.
Niet opgelet
Uit de obductie bleek dat de patiënt was overleden aan een maagperforatie. Toen we de buikoverzichtsfoto erbij haalden die ik de vorige avond had beoordeeld, was vrije lucht in de buik te zien. Je moest goed kijken, maar het was zichtbaar. Ik had er zeker door getriggerd moeten worden en moeten ingrijpen. Dan zak je door de grond. Ik had mijn hoofd er niet bij gehad. Na dat telefoontje had ik natuurlijk even moeten stoppen voordat ik een besluit nam. In plaats daarvan ging ik maar door. En dat was niet het enige. Voordat ik de buikoverzichtsfoto liet maken, had ik de bloeduitslagen van de patiënt bekeken. Daaruit kwam een beetje
Acidose is een abnormaal zure toestand van het bloed veroorzaakt door ophoping van zuren of verlies van alkali.
naar voren, het bloed was te zuur.
Ik kon dat niet goed rijmen met de klachten van de man en heb er vervolgens niets mee gedaan. Ik heb er zelfs niet meer aan gedacht. Als ik beter had opgelet, was het overlijden van deze man misschien wel te vermijden geweest. Dat besef kwam hard aan. Natuurlijk, ik was een derdejaars aios en had dit ziektebeeld nog nooit gezien. Mijn achterwacht was er niet en die belde je in die tijd ook niet zo snel. Maar feit is dat die man meer kans had gehad als ik geconcentreerd naar die foto had gekeken. Als ik had gedaan wat ik had moeten doen. Het voelt daarom toch een beetje als dood door schuld.’
‘Als je een ernstige fout hebt gemaakt, ben je de rest van je leven gefocust op soortgelijke situaties. Dat is het voordeel van een incident’
Geen consequenties
‘Het stomme is dat er verder niet zoveel mee werd gedaan. Er bestonden nog geen meldingscommissies en mijn supervisor kwam er niet speciaal voor naar het ziekenhuis. Later hebben we de doodsoorzaak wel even besproken, maar aan mijn handelen zijn verder geen consequenties verbonden. Het was een gegeven: er stierven nou eenmaal patiënten. Patiëntveiligheid was nog helemaal niet aan de orde. Ik ben ook niet opgevangen, hoewel ik het vreselijk vond wat me was overkomen. Iedereen verwerkte zijn eigen problemen.
Als je een ernstige fout hebt gemaakt, ben je de rest van je leven gefocust op soortgelijke situaties. Dat is het voordeel van een incident. Ik heb later nog wel eens een aios gehad die eveneens de signalen van een maagperforatie miste. Die heb ik dankzij mijn eigen ervaring op het goede pad kunnen zetten. Dit incident heeft me wel scherper gemaakt. Toch maar even een keer extra kijken voordat ik een besluit neem. Zeker aan het einde van een dienst, als de vermoeidheid toeslaat. En ook als ik niet meteen iets kan vinden. Ik ben sindsdien minder snel geneigd om te denken dat het wel goed zal zijn als ik niets kan vinden.’
Schijnveiligheid
‘Dat neemt niet weg dat ik in mijn loopbaan veel fouten en bijna-fouten heb gemaakt, gelukkig meestal zonder gevolgen voor de patiënt. Meestal gaat het om routinefouten bij het toedienen van medicatie, die ik ook veelvuldig tegenkwam toen ik voorzitter was van de meldingscommissie in ons ziekenhuis. Volgens protocol controleer je de ampul die is opgetrokken, om er zeker van te zijn dat je het juiste middel inspuit. Dat is een routine bij een vaste groep patiënten en dat gaat altijd goed. Maar bij de vijfentwintigste keer kijk je net iets te oppervlakkig en spuit je het verkeerde middel in. Dat loopt niet altijd goed af. Dan zie je dat die geprotocolleerde routine ook nadelen heeft. Protocollen kunnen ook een vorm van schijnveiligheid creëren. Meer mensen achter elkaar de boel laten controleren is niet de oplossing. De derde die controleert denkt al snel: ach, het is al twee keer gecheckt, het zal wel goed zijn.’
Foutloos bestaat niet
‘Je continu bewust zijn van de risico’s en alert blijven is volgens mij de enige oplossing om dit soort fouten te voorkomen. Maar helemaal voorkomen dat er dingen misgaan, kan niet. Je kunt het niet 100 procent dichttimmeren. Er zijn mensen die van risicobeheersing en risicoanalyse hun vak hebben gemaakt. Die stellen ook dat een risicovrije maatschappij een illusie is. Dat geldt ook voor de gezondheidszorg en daar zullen wij mee moeten leven.
Er is gelukkig veel veranderd. De aios hebben hun arbeidstijdenbesluit, de supervisor zit er tegenwoordig meer bovenop, we kunnen betere diagnoses stellen. De kans dat je een diagnose mist, is vele malen kleiner geworden. Maar er zijn altijd factoren waar je je niet goed op kunt voorbereiden. Je blijft als arts altijd situaties tegenkomen die nieuw voor je zijn, waarmee je voor het eerst wordt geconfronteerd. Dat is een risicofactor op zich. Foutloos je vak uitoefenen kan niet. Degene die beweert dat hij geen fouten maakt, moet je wantrouwen.’
Dit is een bewerking van een verhaal dat eerder verscheen in het boek Dit nooit meer – Artsen vertellen over hun incident van Matthijs Buikema.
