Na ontslag vanuit het verpleeghuis ontvangt een oudere patiënte onbedoeld te lang een hoge dosering amiodaron. Een reconstructie door Stichting Portaal voor patiëntveiligheid/CMR laat zien hoe het mis kon gaan. PatientVeilig.nl interviewde de betrokken apotheker.
Een oudere patiënt is opgenomen in een verpleeghuis voor revalidatie na een ziekenhuisopname. De behandelend arts neemt contact op met haar cardioloog vanwege atriumfibrilleren (hartritmestoornissen). Deze adviseert amiodaron te starten: driemaal daags 200 mg gedurende veertien dagen als oplaaddosering, daarna te vervolgen met eenmaal daags 200 mg als onderhoudsdosering.
Niet gecontroleerd
Anderhalve week na de start van amiodaron mag de patiënt op maandag naar huis. Vóór het weekend neemt de verpleegkundige contact op met de apotheek van de patiënt. De apotheek zal de medicatie in baxterzakjes continueren. De verpleegkundige faxt daarop een toedienlijst zonder naam en handtekening van een arts naar de apotheek. Op de lijst staat een stopdatum van de amiodaron oplaaddosering. De vervolgdosering is niet zichtbaar. De arts van het verpleeghuis is niet op de hoogte dat de toedienlijst al naar de apotheek is gefaxt en wijzigt de medicatie tussen het moment van faxen en ontslag. De apotheek ontvangt hiervan geen recept.
[ref]
Lees hier het verhaal van de apotheker[/ref]
De waarnemend apotheker ziet de stopdatum over het hoofd. De nieuwe medicatie amiodaron wordt in het apotheekinformatiesysteem gezet met een driemaal daagse dosering, zonder einddatum.
Na vier weken wordt mevrouw in slechte toestand opgenomen in het ziekenhuis. De internist ontdekt dat ze een te hoge dosering amiodaron gebruikt. Na enkele dagen overlijdt de patiënt. De internist neemt contact op met betrokken zorgverleners en wijst op de fout die zij hebben gemaakt. Overigens blijkt later uit een bloedspiegelbepaling dat de serumconcentratie van amiodaron niet te hoog was.
De verpleegster stuurt met goede bedoelingen alvast de niet geverifieerde toedienlijst naar de apotheker
Overdrachtsfouten
In deze casus gaan een aantal zaken mis die met name te maken hebben met de manier van overdracht. Door alle stappen in een tijdlijn te zetten, komen betrokkenen tot één verhaal en wordt gezocht naar de basisoorzaken. De belangrijkste punten uit de analyse worden hier toegelicht.
• De arts in het verpleeghuis schrijft amiodaron eerst veertien dagen voor, vervolgens wijzigt hij de gebruiksduur naar tien dagen. De vervolgdosering voegt hij op een later tijdstip toe. Dit gefragmenteerde verloop van invoer in het elektronisch voorschrijfsysteem zorgt ervoor dat het schema van amiodaron niet goed zichtbaar is op de toedienlijst die de apotheek ontvangt.
• De verpleegkundige communiceert met goede bedoelingen naar de apotheek dat mevrouw na het weekend naar huis gaat. Zo heeft de apotheek de tijd om de baxtermedicatie in orde te maken. Ze faxt echter een niet geverifieerde toedienlijst die de arts later nog aanpast.
• De apotheek accepteert de toedienlijst zonder naam en paraaf van de arts als recept en maakt op basis hiervan de nieuwe medicatie klaar.
• In het verpleeghuis is de procedure rond ontslag niet gevolgd. Zo had de behandelend arts bij ontslag een actuele medicatielijst voorzien van handtekening en stempel aan de patiënt moeten meegeven. Dit gebeurt in de regel op de dag van ontslag of een dag ervoor, als de arts op die dag niet aanwezig is.
• De waarnemend apotheker, die aan het eind van de dag alle recepten controleert, ziet zowel het niet-geldige recept als de stopdatum over het hoofd.
• De huisarts ontving wel de juiste informatie van het verpleeghuis. Deze ziet echter niet wat er geleverd wordt in de baxter tot het moment dat die de driemaandelijkse autorisatielijst moet ondertekenen. Deze laatste mogelijke controlestap faalt ook: de huisarts ziet de driemaal daagse dosering over het hoofd en parafeert de lijst.
De apotheker mist de stopdatum en accepteert een niet ondertekende toedienlijst als recept
Risicofactoren
Zoals vaak het geval is bij calamiteiten, is ook hier een opeenvolging van zaken die misgaan aan de orde. Risicofactoren die hebben bijgedragen aan het optreden van het incident zijn:
• Ontslag van een oudere, kwetsbare patiënt uit een verpleeghuis dat zich in een andere regio bevindt dan de regio waar de apotheek afspraken mee heeft gemaakt.
• Het betreft risicomedicatie met een opbouwdosering in een baxterrol.
• Waarneming: de waarnemend apotheker is niet volledig bekend met de afspraken en ervaart een hoge werklast van de eindcontrole van recepten van twee apotheken.
Verbetermaatregelen
De betrokken zorgverleners en de organisaties waar zij werkzaam zijn, hebben op verschillende punten verbetermaatregelen aangedragen. Zo is de ontslagprocedure in het verpleeghuis aangepast: de arts faxt bij ontslag de toedienlijst, voorzien van handtekening en stempel, naar de apotheek inclusief een voorblad waarop vermeld staat wat men van de apotheek verwacht. Verpleegkundigen mogen geen lijsten meer faxen naar de apotheek. Daarnaast wordt er gekeken of er aanpassingen in het voorschrijfsysteem mogelijk zijn, zodat tussentijdse wijzigingen hierin zijn terug te vinden.
Ook in de apotheek zijn procedures aangepast. Medewerkers mogen toedienlijsten niet accepteren als recept, tenzij dat uitdrukkelijk wordt verzocht en de lijst is voorzien van een handtekening en een stempel van de arts. Tevens moet iedereen extra alert zijn bij zorginstellingen waarmee geen samenwerkingsafspraken gemaakt, omdat deze mogelijk een andere werkwijze hanteren dan in de regio gebruikelijk is.
Bij de huisarts is het belang van stoprecepten bij baxterpatiënten nogmaals benadrukt. Hierbij zijn ook afspraken gemaakt over retourberichten via het systeem.
[ref]Deze reconstructie verscheen ook in het Pharmaceutisch Weekblad van 24 april 2015. 2015[/ref]
Aanbevelingen CMR
De CMR constateert in deze casus een aantal discussiepunten die vaker in incidenten naar voren komen. Ze doet hier een aantal
• Spreek af dat de arts voor patiënten met een geïndividualiseerde distributievorm (GDV) een recept voorschrijft bij wijzigingen in de medicatie, naast het verstrekken van de toedienlijst. Het blijkt vaker dat de weergave van afwijkende doseringen op een toedienlijst onduidelijk of niet volledig is.
• Kijk recepten met een hoog risico als eerste na, zoals wijzigingen in baxtermedicatie en recepten met een opbouw- of afbouwdosering. Met name in een situatie van waarneming is dit belangrijk, waar een apotheker mogelijk per dag de recepten van twee apotheken onder ogen krijgt. Dan moet de apotheker zich focussen op die recepten waar iets bijzonders mee aan de hand is.
• Pas de procedure van driemaandelijks autoriseren van toedienlijsten aan, bijvoorbeeld door af te spreken dat de huisarts de medicatie van patiënten met een GDV eens in de zoveel tijd kritisch bekijkt. Houd het aantal patiënten per keer klein om het werkbaar te houden. Definieer risicomomenten waarop de huisarts de medicatie opnieuw beoordeelt, zoals na ontslag uit ziekenhuis of zorginstelling. Uit meldingen blijkt vaker dat fouten in medicatie die per week wordt afgeleverd (via een GDV) lang blijven doorlopen.
• Wijs geen schuldigen aan zonder eerst een gedegen analyse uit te voeren. Men moet zich bewust zijn van de impact bij betrokkenen en zorgen voor een open cultuur zowel binnen als buiten de eigen organisatie, waarin zorgverleners samen kunnen leren van incidenten.
