Goed samenwerken in de cockpit kan het verschil maken tussen leven en dood. Op de Intensive Care is het niet anders, weet inmiddels ook het Radboudumc. De teamtraining Crew Resource Management leverde de IC in een jaar tijd maar liefst 15 procent minder ernstige complicaties en 60 procent minder reanimaties op.
Joris Lemson is (kinder)intensivist in het Radboudumc. “Een paar jaar geleden kreeg een kind bij mij een hartstilstand. Wat bleek: de verpleegkundige had mijn opdracht letterlijk uitgevoerd, terwijl ik het niet zo had bedoeld. Achteraf zei ze:’Het is dat jij de opdracht gaf, anders had ik het nooit zo gedaan’. Op dat moment besefte ik dat het niet handig is dat mensen blindelings op je vertrouwen. Bij twijfel hoor ik liever: weet je dat wel zeker?”
Maar kritisch zijn is op dat moment nog niet vanzelfsprekend in het ziekenhuis. Bovendien is er net een crisis op de
De afdeling hartchirurgie voor volwassenen werd in het voorjaar van 2006 gesloten op last van de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Het sterftecijfer op de afdeling bleek tweemaal zo hoog als het gemiddelde in andere ziekenhuizen. Na een uitgebreid extern onderzoek ging de afdeling in oktober 2006 weer open. De bestuursvoorzitter stapte op en drie van de zes hartchirurgen van de volwassenenafdeling vertrokken.
bezworen. “Toen men op die afdeling een herstart maakte en met een klein team verderging, was het moment daar om CRM te introduceren.”
[ref]
Marck Haerkens zag al vroeg de parallellen tussen luchtvaart en ziekenhuiswereld. Met zijn organisatie Wings of Care was Haerkens mede-ontwikkelaar van de CRM-teamtraining in het Radboudumc, dat in 2013 de IZG Veiligheidsprijs won.[/ref]
Vergissingen voorkomen
Crew Resource
Crew Resource Management (CRM) werd eind jaren zeventig in de luchtvaart ontwikkeld om incidenten aan te pakken die plaatsvonden door falende samenwerking in de cockpit. In samenwerking met de Koninklijke Luchtmacht is de CRM-training vertaald naar de situatie in het ziekenhuis.
Al decennia standaard in de luchtvaart, waar men eveneens onder hoge druk werkt in multidisciplinaire teams. Lemson kent het uit zijn tijd op de traumahelicopter en is een bekende van Marck Haerkens, chirurg, piloot én trainer. “Als de situatie spannend wordt, komt het erop aan dat je als team sterk staat. Dat je elkaar durft aan te spreken en dat er afspraken zijn hoe je dat doet.” In 2011 doen 300 medewerkers daarom een teamtraining bij Haerckens’ Wings of Care. Met als voornaamste doel: menselijke vergissingen voorkomen.
“Ken je dat, dat je al kilometers van huis bent en opeens denkt: heb ik het gas wel uitgedaan? En waarom maak je wel een lijstje als je op vakantie gaat en vind je het niet nodig om voor de operatie een checklist te maken? Opereren is complexer dan een koffer inpakken. Omdat het routine is? Juist dan moet je extra gefocust zijn op bijzonderheden. Standard operating procedures, zoals in de luchtvaart, maken het werken zoveel gemakkelijker en betrouwbaarder dan denken dat je wel weet hoe het moet. Niemand is onfeilbaar. Daarom heb je een systeem nodig dat je behoedt voor vergissingen. Dat je eraan herinnert als je iets vergeet.”
Op de IC, neurochirurgie, hartbewaking, plastische chirurgie en CAD-kamer zijn de checklist en briefing inmiddels standard procedure bij elke operatie. “Tijdens die briefing leer je hoe de andere teamleden heten en wat hun rol is. Je wilt immers niet een reanimatieopdracht aan een leerling geven. En ‘Hee, jij daar’ werkt ook niet in een noodsituatie. Bovendien wordt een leider aangewezen. Ook worden de stappen van de verrichting doorgenomen, zodat de verpleegkundige met je kan meedenken en idealiter de instrumenten al aangeeft voordat je erom vraagt.”
Wat als…
“Tot slot wordt plan B besproken: what if. Vliegeniers spreken bijvoorbeeld af hoe hoog ze gaan vliegen als het bij de start fout gaat, en naar welk vliegveld ze uitwijken. Wij spreken af welke chirurg we bellen. Als het inderdaad fout gaat, hoef je daar niet meer over te debatteren. Bij de debriefing achteraf bespreken we kort en gestructureerd hoe het ging. Wat ging goed, wat kan beter. In feite heb je voor elk onderdeel – checklist, briefing en debriefing – minder dan een minuut nodig. In de praktijk nemen mensen iets meer tijd.”
Het klinkt logisch, maar CRM zit niet in ons DNA. “We denken vaak dat we het beter weten dan een ander. Dat we zelf het beste die penalty kunnen nemen, ook al komt de ander fris het veld op en hebben wij al 90 minuten in de benen. Vergissingen voorkomen begint daarom met je bewust worden van het effect van prikkels, moeheid en stress. Daar begint ook de training mee.”
Spelsituaties
Tijdens de tweedaagse CRM-training worden theorie en praktijk gecombineerd. In kleine groepjes discussieert men over hoe het op de werkvloer gaat. Ook worden situaties besproken die eerder zijn gefilmd, zoals de overdracht van een patiënt. “Maar vooral tijdens de spelsituaties ervaar je hoe belangrijk goed teamwerk is. Ik herinner me het Vikingenspel, waarbij iedereen een andere kaart krijgt met essentiële informatie over de datum waarop de Vikingen gaan aanvallen. Je kan het vraagstuk alleen oplossen als één: iedereen meedoet, en twee: je een leider en volgers hebt. Dat is CRM in een notendop.”
“Ik geloof heilig in CRM. Het heeft zich bewezen, we zien hier zoveel minder complicaties. Maar automatisch gaat het niet, ondanks alle trainingen. Ik vergelijk het wel met handhygiëne. Het is nog geen enkel ziekenhuis gelukt om daar een 100 procent score op te krijgen. Het is immers iets wat je ook níet zou kunnen doen, in tegenstelling tot bijvoorbeeld het toedienen van medicatie – dat moet altijd. Bovendien is het geven van feedback zo moeilijk. Dat is misschien wel het allermoeilijkste aan CRM. ‘Hij zal het wel niet leuk vinden als ik iets zeg’, denkt de assistent dan. Maar door niets te zeggen, ontneemt hij mij de kans om te verbeteren.”
Codes
“Helaas is feedback bijna niet te trainen. Ik heb wel eens van een ziekenhuis gehoord, waar ze een mol op de IC hadden geïntroduceerd die bewust de regels overtrad. Die persoon moest héél ver gaan voordat hij werd aangesproken.”
“We hebben codes afgesproken om feedback geven makkelijker te maken. Maar dan nog moet het uit jezelf komen.” Monique Bonn weet er alles van. Ze is senior verpleegkundige IC en samen met Joris een van de verantwoordelijken voor de invoering en borging van CRM in het Radboudumc. “Misschien zijn ze in het westen van het land directer, maar hier denken we al snel: het is zo’n lief persoon, ik zeg er maar niks van.”
“Bij de CRM-training leer je wat stress met jou en met een ander doet. En hoe je die persoon aanspreekt als het fout dreigt te gaan. Stel, ik denk dat ik iets verkeerd zie gaan. Dan kan ik – zelfs als leerling – een professor aanspreken met: ‘Ik denk dat het onverstandig is wat u doet’. Reageert hij niet, dan is mijn tweede optie: ‘Ik voel me niet comfortabel bij hoe we dit aanpakken’. Luistert nog niemand, dan zeg ik: ‘Stop de procedure’, waarbij ik diegene zelfs bij de schouder mag aanraken. Op dat moment zullen alle disciplines schrikken, want iedereen kent die code. Juist dat maakt het aanspreken minder persoonlijk, en daardoor eenvoudiger.”
Houvast
Wat Monique betreft is CRM de ‘beste verbetering ooit’. “Je krijgt nooit iedereen 100 procent mee, maar het werkt geweldig. Artsen die in andere ziekenhuizen gaan werken, willen het daar ook introduceren. En jonge mensen in hun eerste baan hier vinden het meteen de normaalste zaak van de wereld. Ik pas CRM zelfs toe bij kritische handelingen met andere verpleegkundigen, ook al is dat niet verplicht. Als we met z’n drieën het hoofd draaien van een beademingspatiënt in buikligging, overleggen we vooraf hoe we het gaan doen. Achteraf bespreken we heel kort hoe het ging. Ik merk dat leerlingen en assistenten het ook prettig vinden om CRM toe te passen; het geeft houvast. ”
En nu door. Bijvoorbeeld met de filmweek die vier keer per jaar wordt georganiseerd. “Dan geven we de CRM-instructeurs camera’s mee waarmee zij de briefings en debriefings van hun teams filmen. De filmpjes worden vervolgens kort besproken en meteen daarna gewist.” Nog een belangrijke: eigen instrumenten ontwikkelen. “Zo hebben we een checklist voor intuberen geïntroduceerd, met alleen kritische punten. Afwerken gaat snel, want je moet alle vragen met ‘ja’ kunnen beantwoorden. Je weet dus direct of je goed zit. En vergeten kan bijna niet, want de checklist hebben we knalgeel gemaakt en aan de bedden gehangen.”
“Soms belt een ander ziekenhuis dat van onze checklist heeft gehoord. Natuurlijk stuur ik de lijst met alle liefde door, maar ik zeg er wel altijd bij: wat voor ons werkt, werkt voor jullie misschien niet.”
Herhalen is essentieel
Joris vertelt hoe vorig jaar iedereen op herhalingscursus is geweest. “Essentieel, want het besef van noodzaak zakt gaandeweg toch iets weg. Er komen steeds weer nieuwe dingen in het werk op ons af en dan ‘moet dit er ook nog bij’. Misschien was ik vooraf iets te optimistisch over hoe het zou beklijven. Van de andere kant: wie ik ook vraag, niemand wil terug naar hoe het was. We zouden niet eens meer weten hoe.”
