Sinds prof. dr. Ate van der Zee aantrad tot de Raad van Bestuur van het UMC Groningen, is het aantal meldingen van calamiteiten fors gestegen. En dat is goed nieuws. “Vijf jaar geleden stuurden we jaarlijks vier tot zes gevallen door naar de Inspectie, nu meer dan dertig.”
U heeft in uw ziekenhuis carrière gemaakt als gynaecologisch oncoloog. Waarom wilde u een bestuursfunctie?
“Dat is een groeiproces geweest. Je specialiseert je als arts, dan word je hoofd van een onderafdeling, en uiteindelijk heeft dat hiertoe geleid. Het is leuk om zulke stappen te maken. Maar ik ben ook nog actief als arts. Een halve dag per week zie ik patiënten in de polikliniek, en ik opereer een halve dag in de OK. Alleen niet meer in de leidende rol. Die neemt de generatie na mij nu op zich. Ook begeleid ik nog studenten.”
Is patiëntveiligheid in het UMCG een dynamisch of een statisch onderwerp?
“Dynamisch, zonder meer. En dat zal het ook blijven. Tien, vijftien jaar geleden werd dat niet zo expliciet uitgesproken in de medische wereld. We vonden het vanzelfsprekend. Artsen, verpleegkundigen, iedereen deed zijn best patiënten zo zorgvuldig en veilig mogelijk te behandelen. Nu staat het op de voorgrond. Het is iets geworden waar we prioriteit aan geven.”
Waarom?
“Enerzijds de ontwikkeling van het ziekenhuis zelf: wij zijn ons, zoals alle universitaire ziekenhuizen, veel meer gaan toeleggen op complexe zorg. Dat houdt in dat je werkt met kwetsbare mensen. Daarom ga je automatisch meer aandacht schenken aan veiligheid. Anderzijds: de maatschappij vraagt het van ons. Zeer terecht, overigens.”
Wat verandert er dan in de praktijk? Hebben we het dan over protocollen of over cultuur?
“Beide. Er is aandacht voor het onderwerp vanuit de Raad van Bestuur. Het staat bij vergaderingen en werkoverleggen prominent op de agenda. Het wordt besproken in het jaarverslag, in toespraken, op intranet. Kortom, het is onderdeel van de cultuur geworden. Je merkt dat zorgprofessionals de kwaliteit van onze zorg voortdurend willen verbeteren, ook door te leren van fouten. Veelzeggend is dat we vijf jaar geleden vier tot zes calamiteiten per jaar naar de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) stuurden, en nu meer dan dertig. (In 2016 waren het 31 meldingen.) Vanzelfsprekend niet omdat we opeens veel meer calamiteiten hebben, maar omdat we zaken veel sneller melden.”
“Wij werken met kwetsbare mensen. De maatschappij vraagt zeer terecht om prioriteit voor patientveiligheid”
Dan moet je dat als bestuurder ook actief stimuleren, lijkt me.
“Dat doen we ook. We hebben de Commissie Calamiteiten Patiëntenzorg (CCP) opgericht, een gevarieerd team van professionals waar elke potentiële calamiteit intern gemeld wordt. Zij analyseren de fout zelf, de betrokken personen en ook – heel belangrijk – het totale zorgsysteem. Je ziet namelijk vaak dat het op meerdere gebieden een klein beetje fout gaat, en dat die foutjes samen leiden tot één grote fout. Er is ook een commissie die alle sterfgevallen bekijkt – er overlijden in ons ziekenhuis zo’n zevenhonderd mensen per jaar. Plus, op alle afdelingen hebben we commissies waar minder ernstige incidenten gemeld worden.”
Die stijging van vier tot zes meldingen naar 31, dat zegt iets over de bereidheid om een fout te melden?
“Zeker. We proberen een veilige omgeving te creëren. De commissie, die bestaat uit zorgprofessionals, zal je eerlijk behandelen, dat ten eerste. Daarnaast is er twee keer per jaar een bijeenkomst, voor iedereen toegankelijk, waarin collega’s zelf vertellen over zaken die fout zijn gegaan, wat dat met ze deed, wat ze ervan geleerd hebben. Heftige bijeenkomsten, maar erg belangrijk. Ook hebben we het Peer Support team opgericht, om steun te bieden aan de collega die de fout heeft gemaakt. Daar was in het verleden te weinig aandacht voor. Terwijl je je na een fout enorm zorgen maakt. Over de patiënt, de gevolgen. Dat heeft grote impact. Dat team bestaat uit ongeveer zeventig collega’s. Zowel medici als verpleegkundigen. Ze worden voorgedragen vanuit de afdelingen en deze mensen worden getraind door Jo Shapiro. Zij is bij ons bijzonder hoogleraar en heeft dit systeem eerder in haar eigen ziekenhuis in Boston opgezet. Als er iets fout gaat, kun je met zo iemand in gesprek en mentale ondersteuning krijgen. Zo laat het ziekenhuis zien: het gaat ons ook om jullie welzijn. Je voelt je onderdeel van een team. In een veilige omgeving. Overigens, we hebben ook aandacht voor disclosure gesprekken: hoe vertel je een patiënt of een nabestaande dat je een fout hebt gemaakt? Dat is erg moeilijk, weet ik uit ervaring.”
Je instinct zegt: hopelijk komt niemand erachter.
“Ja, maar voor het vertrouwen op lange termijn moet je toch open zijn. Alleen zo leer je ervan. To err is human. De vraag is alleen: hoe ga je ermee om? Het zal altijd lastig blijven je fouten toe te geven. We kunnen alleen een zo veilig mogelijke situatie creëren waarin alles wat boven moet komen, ook echt boven komt.”
En de openheid richting media en publiek? Is daarin iets veranderd? “Wij publiceren sinds 2013 in ons jaarverslag over calamiteiten. Anoniem gemaakt, om de privacy van patiënt en zorgverlener te beschermen. In de NFU (Nederlandse Federatie van Universitaire Medische Centra) spreken we daar nu ook over: hoe kunnen we gezamenlijk over dit onderwerp communiceren richting de samenleving?”
“Hoe vertel je een patiënt of een nabestaande dat je een fout hebt gemaakt? Dat is erg moeilijk, weet ik uit ervaring”
Kan het ook averechts werken? Onnodig angst zaaien bijvoorbeeld?
“Als je alleen aandacht zou hebben voor fouten, is dat een risico. Maar als je het zorgvuldig doet, en ook vertelt dat meer dan 99 procent van alle behandelingen zonder problemen verloopt, denk ik niet dat er zo gauw paniek zal ontstaan.”
Van fouten leren is dus de kern van openheid?
“Het belangrijkste is dat je blijft leren en je in blijft zetten voor verbetering. Wat de komende jaren beter zal worden, is de manier waarop we informatie verwerken. Er komen zoveel data op ons af, dat het soms lastig is de kern ervan te doorgronden. Om helder te zien waar knelpunten zitten, waar we precies iets kunnen verbeteren. Al die informatie goed begrijpen en gebruiken, daar zullen we beter in worden. Het gevolg daarvan zal zijn dat je als verpleegkundige of arts gaat zien dat de registratie ook in je eigen voordeel is. Je krijgt beter inzicht in je prestatie. Dat is ook leuk. Het stimuleert.”
Heeft u een schoolvoorbeeld van een maatregel die goed gewerkt heeft?
“Een praktisch voorbeeld: tijdens een operatie is een gaas achtergebleven in een patiënt. Een calamiteit. Het was een operatie die zes, zeven uur duurt. Honderden gaasjes gaan er dan doorheen. Er is een bord waaraan die gaasjes komen te hangen, aan beide kanten, aan haakjes. Omdat het team de achterkant van dat bord niet kon zien, zagen ze over het hoofd dat er een gaasje miste. Daarom zijn die borden nu van doorzichtig perspex.”
Heeft u zelf weleens met een calamiteit te maken gehad?
“Ja, onder andere tijdens mijn opleiding tot gynaecoloog. Het betrof een bevalling, waarbij uiteindelijk het kind in een heel slechte conditie geboren werd. We hebben naar aanleiding daarvan een aantal verbetermaatregelen op de verloskamers genomen. Ik heb nog ]langere tijd contact gehouden met de ouders. Het was een heel dramatisch gebeuren met een slechte afloop. Uiteraard het meest afschuwelijk voor de ouders. Het heeft echter ook op mij zo’n indruk gemaakt, dat ik tot op heden, inmiddels 30 jaar na dato, nog af en toe eraan terugdenk.”
De zaak van baby Jelmer heeft veel aandacht gekregen. Hij onderging in 2007 een darmoperatie en werd met een ernstige hersenbeschadiging wakker uit de narcose. Het UMCG meldde de calamiteit. Later erkende het ziekenhuis slechte communicatie en dat het slechte nazorg heeft geboden, maar het ontkent een medische fout.
“Ontzettend pijnlijk. Voor alle betrokkenen. Wat wij ervan geleerd hebben: dat de communicatie met ouders en patiënten transparanter moest. Daar doen we veel aan. Helaas is deze kwestie juridisch nog niet afgewikkeld. Ik hoop voor iedereen dat dat snel gebeurt.”
Het eerste rapport van de Inspectie concludeerde: medische fouten hebben geleid tot de hersenbeschadiging. Vervolgens werd dat rapport ingetrokken. In het vervangende rapport ontbrak die cruciale conclusie. De (toenmalige) Nationale Ombudsman zegt: het ziekenhuis heeft de Inspectie onder druk gezet.
“Ik weet van deze kwestie niet alle details, ik was toen nog geen bestuurslid, maar wat ik kan zeggen: de Inspectie is onafhankelijk, die laat zich niet door een ziekenhuis de wet voorschrijven. En zo hoort het ook. Het is een ontzettend nare en ongelukkige situatie.”
Openheid over medische fouten is een zaak van lange adem, getuige de recente kno-kwestie in het UMC Utrecht of het overlijden van een jonge hockeyer in het Tergooiziekenhuis in Hilversum. In hoeverre is zoiets in het UMCG nog mogelijk?
“We doen ons uiterste best dat te voorkomen, maar helemaal zeker weet je het nooit. Elk overlijden in ons ziekenhuis wordt sowieso onderzocht. We proberen als organisatie zo sensitief mogelijk te zijn voor signalen dat op een afdeling iets mis is op het gebied van kwaliteit en veiligheid. Belangrijk is dat we uitgaan van vertrouwen in onze mensen.”
Wat kan ik als patiënt of naaste zelf bijdragen aan de veiligheid?
“Goed opletten. Als je je ergens zorgen over maakt, verpleegkundigen en dokters aanschieten en het bespreken.”
Tenslotte: in hoeverre draagt de marktwerking in de zorg volgens u bij aan patiëntveiligheid?
“Ik denk dat marktwerking de kwaliteit van zorg niet ten goede komt.”
Dat moet u even uitleggen.
“Het ligt genuanceerd. Voor relatief eenvoudige zorg die je in hoog volume doet, kan het goed zijn de zorg te standaardiseren – en daarna te concurreren. Je doet dan één onderdeel heel efficiënt. Maar: in UMC’s doen we complexe zorg. Efficiëntie is ook dan gewenst, maar die kan niet altijd prevaleren. Domweg omdat er meer aanvullend onderzoek nodig is, en er beter nagedacht moet worden. In geval van oncologie bijvoorbeeld, is het beter als je met andere ziekenhuizen en zorgaanbieders een netwerk vormt, zonder dat je aandacht hoeft te hebben voor concurrentie. Een keten van zorg waarbij je met elkaar het beste voor de patiënt kunt doen, daar waar dat het beste kan. Dat komt ook de veiligheid ten goede. Gereguleerde marktwerking, dus. Zoals we eigenlijk al in Nederland hebben.”
