'Ken jij iemand die achteraf spijt had van zijn openheid?'

Er gaat zo ontzettend veel goed in de zorg. Waarom moeten we het dan steeds hebben over wat er mis gaat? Heel simpel, omdat het beter kan en dus beter moet, vindt Ian Leistikow, arts en inspecteur bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). In de inleiding van zijn boek Voorkomen is Beter’ – Leren van calamiteiten in de zorg, benoemt hij de feiten nog maar even: ‘In 2011/2012 liep 1,6 procent van de opgenomen patiënten in de Nederlandse ziekenhuizen potentieel vermijdbare schade op. Ofwel: 70 mensen per dag waarvan 2 tot 3 mensen aan de gevolgen zijn overleden. En dat zijn alleen de patiënten in ziekenhuizen. Huisartsenzorg, thuiszorg, ouderenzorg zijn hierin niet meegerekend.’ Leistikow is ervan overtuigd dat veel van die fouten voorkomen kunnen worden als onveilig gedrag beter bespreekbaar wordt in de zorg.

Waarom is het zo moeilijk voor zorgprofessionals om over fouten te praten?
“Omdat het ‘schulddenken’ heel lang de toon heeft bepaald. Ook voor artsen onderling gold: een dokter die een fout maakt is een prutser. Er is iets fout gegaan dus er is iets fout gedáán. Wie kunnen we aanwijzen? Dat is een omgangsvorm die het heel moeilijk maakt om over fouten te praten.”

U schrijft: we zijn allemaal feilbare stervelingen.
“Dat weet ook iedereen van zichzelf. Toch zijn fouten van anderen taboe. In de MIP-commissie, waarvan ik jarenlang deel uitmaakte, lag de focus aanvankelijk ook op de foutenmaker: ‘Waarom leest deze verpleegkundige de tekst op de ampul niet goed?’ Maar het heeft natuurlijk geen zin om verbetermaatregelen te richten op één persoon. Daar heeft een ziekenhuis als geheel uiteindelijk weinig aan. De vraag zou moeten zijn: ‘Hoe kunnen we de ampullen beter leesbaar maken?”

Naar het systeem kijken in plaats van de persoon.
“Voor mij was dat zo’n tien jaar geleden een grote eyeopener. Analyseer na een fout eerst het de context die iemand blijkbaar in staat stelt zo’n fout te maken. Kijk naar de organisatie, de techniek, de taken, de communicatie en de omgeving waarin zorgverleners hun werk moeten doen. Dat systeemdenken heeft geleid tot veel verbetermaatregelen, zoals een time-outprocedure voor een operatie of normale arbeidstijden. Als je 80 uur werkt, in welke tak van sport dan ook, ga je vanzelf fouten maken. Of je gaat aan de cocaïne.”

‘Ook voor artsen onderling gold: een dokter die een fout maakt is een prutser’

Toch is er nog veel onveiligheid in de zorg.
“Vergelijk het met het verkeer. Je kunt een auto heel veilig maken met airbags, automatische remsystemen en elektronica en je kunt de wegen veiliger maken met stoplichten, veilig asfalt en flitspalen, maar als ik desondanks veel te hard door de bebouwde kom scheur, dan kan het mis gaan. Mijn observatie is dat veel fouten in de zorg voortkomen uit onveilig menselijk gedrag. Soms moedwillig maar meestal zeer onbewust.”

Gedragsverandering is heel moeilijk.
“Gedrag wordt vaak verward met karakter. ‘Dat is nu eenmaal een arrogante collega’, zeggen we dan. Maar ik bestrijd dat. Gedrag is erg contextbepaald. We zijn ons er vaak niet eens van bewust. Ik gedraag me op een vrijgezellenfeestje ook anders dan in een sollicitatiegesprek. Gedrag is ook: voldoen aan verwachtingspatronen van de omgeving. Dat is heel moeilijk bespreekbaar te maken. Artsen zijn hierin onbewust onbekwaam.”

En daar probeert u met uw boek verandering in te brengen?
“Ik heb geprobeerd op een niet verwijtende manier te laten zien waar bepaald gedrag toe kan leiden aan de hand van waargebeurde, soms hartverscheurende cases. Dat is volgens mij de manier om het bespreekbaar te maken. Zo’n boek heb ik zelf gemist in mijn eigen opleiding. Fouten werden in mijn studie nooit besproken. Daarom beschrijf ik in mijn boek niet alleen indrukwekkende cases, ik geef ook een idee hoe het beter kan.”

[ref] Voorkomen is beter – leren van calamiteiten
dr. Ian Leistikow, Diagnosis uitgevers[/ref]

U bepleit openheid. Maar begrijpt u de angst voor imagoschade of de tuchtraad?
“Ik begrijp dat wel, maar die angst is onterecht. Ken jij iemand die open over zijn fout geweest is, die daar achteraf spijt van heeft? Nee! Ik zeg niet dat die angst er niet is, maar we moeten elkaar helpen beter te worden en dat doe je door open te zijn over je fouten. Ik ken veel opleiders die inmiddels hun eigen fouten als lesstof presenteren. Geloof me, dat werkt uitstekend!”

‘Als je 80 uur werkt, ga je vanzelf fouten maken. Of je gaat aan de cocaïne’

Doet u dat zelf ook?
“Jawel. Onlangs heb ik in Bonaire les mogen geven in patiëntveiligheid en daar ben ik begonnen met een fout die ik zelf ooit maakte. Ik heb eens een dosering van antipsychotica bij een van mijn cliënten gehalveerd met als gevolg dat deze hartstikke psychotisch werd en in de separeer belandde. Het was een evidente fout van mij, al stond die niet op zichzelf. Die studenten in Bonaire hadden nog nooit een arts horen praten over zijn eigen fouten.”

Is die angst typisch voor artsen?
“Ik denk dat het een probleem is van alle hoog opgeleide professionals. Bij architecten en rechters speelt het evengoed. Het is de angst om je kwetsbaar op te stellen. Gelukkig is er al veel veranderd: als er een splinter glas in een pot pindakaas is gevonden, dan adverteert Calvé daarmee op de voorpagina’s van de kranten. Die eerlijkheid versterkt juist het betrouwbare  imago van het merk. In de zorg is dat nog niet overal doorgedrongen.”

Wat is uw drijfveer?
“Ik heb de afgelopen 12 jaar met zoveel inspirerende mensen gewerkt op dit gebied. Het heeft me gevormd en het heeft me veel geleerd over mezelf. Ook als vader, echtgenoot, verkeersdeelnemer. Niet meteen oordelen maar eerst uit verwondering vragen stellen. Je eerste oordeel uitstellen levert veel op.”

Bent u optimistisch over de veiligheid in de zorg?
“Ja, er is enorm veel verbeterd. We hebben in vijf jaar tijd de vermijdbare sterfte in ziekenhuizen gehalveerd, dat is nog nooit vertoond in de wereld. Ik hoop dat mijn boek de lezer helpt eraan bij te dragen dat de patiëntveiligheid nóg beter wordt. Want elk individueel mensenleven telt.”

Lees hier een fragment uit ‘Voorkomen is beter’.