Hoe duur kunnen veiligheidsfouten in de zorg uitpakken? Patientveilig.nl neemt een duik in de zorgnota’s. Deze keer: hoe een verkeerde positionering op de OK-tafel leidt tot blijvend zenuwletsel en aanzienlijke kosten voor patiënt en maatschappij. Medische kosten: € 724. Maatschappelijke en persoonlijke kosten: € 254.640.
De casus
Bij Sabine Willink, 37 jaar, verzorgende van beroep, moet een brughoektumor (tumor in de hersenen) worden verwijderd. Vanwege de plaats van de tumor is zij uitgebreid voorgelicht over mogelijke uitval van de aangezichtszenuw. Ook weet zij dat de operatie lang zal duren, wel acht tot veertien uur. Het OK-team neemt de gebruikelijke voorzorgsmaatregelen voor een veilige positionering in de vorm van een antidecubitusmatras, het omwikkelen van de armen met een molton, een moltonrol onder de knieën en gelpads onder de hielen.
Na het ontwaken uit de elf uur durende narcose voelt Sabine onmiddellijk hevige pijn in de linkerarm. Een IC-verpleegkundige constateert een zwelling en een blaar op de arm, precies op de plek waar de manchet van de bloeddrukmeter heeft gezeten. Het team vertelt de patiënt dat de manchet om de linkerarm tijdens de operatie waarschijnlijk te strak heeft gezeten. De dag na de operatie worden uitval van de nervus radialis (grote zenuw in de arm) en een sensibiliteitsstoornis in dit gebied geconstateerd. Het zenuwletsel aan de arm uit zich in dropping fingers en een dropping hand. De behandelend neurochirurg vertelt Sabine dat de klachten waarschijnlijk zijn veroorzaakt door een beknelde zenuw tijdens de operatie.
Omdat de operatie verder goed is gelukt, mag Sabine na een week naar huis. Haar zus komt voor haar jonge kinderen zorgen en ook haar man springt in.
Om de spieren te stimuleren krijgt Sabine elektrotherapie van een fysiotherapeut en ook een steunspalk, maar zonder resultaat. Een maand na de operatie komt ze op het spreekuur van de neurochirurg. Deze raadt aan om nog enkele maanden door te gaan met de elektrotherapie. Helaas geeft deze behandeling maar weinig verbetering in haar handfunctie. Een halfjaar na de operatie wordt Sabine arbeidsongeschikt verklaard voor haar beroep als verzorgende. Na een re-integratietraject werkt Sabine twee jaar na haar operatie weer, nu als medewerker in een callcenter en voor een lager salaris.
De kassabon
De reconstructie
Hoe is de zenuw beklemd geraakt? Daarover zijn neurochirurg en anesthesioloog het niet eens. Volgens de neurochirurg zat de manchet van de bloeddrukmeter te strak. Maar die is maar 1-2 keer opgepompt en functioneerde goed. De anesthesioloog denkt dat de steun die omwikkeld was met een molton en geplaatst was tegen de buitenzijde van de bovenarm om te voorkomen dat Sabine zou verschuiven bij kanteling van de operatietafel, het probleem is geweest.
De deskundige
Jan Klein, anesthesioloog en hoogleraar Patient Safety engineering TU Delft: ‘Velen van ons ontwikkelen symptomen van een milde zenuwbeschadiging tijdens natuurlijke slaap: bij het wakker worden heeft u een doof gevoel aan de buitenzijde van de onderarm of u heeft tintelingen in de billen nadat een langdurig geslapen heeft in een vliegtuigstoel. Het wakker worden geeft ons de mogelijkheid om te bewegen en de druk op de zenuw of de overrekking van de zenuw te verminderen. Patiënten onder narcose kunnen dat niet. Daarom is zenuwuitval na een operatie een bekende complicatie die in de VS verantwoordelijk is voor 15 procent van de anesthesiologische schadeclaims. Zenuwbeschadiging wordt veroorzaakt door overrekking van de zenuw of druk op de zenuw. Daarbij spelen factoren die het risico op zenuwbeschadiging verhogen zoals een afwijkende ligging, de duur van de operatie, het gebruik van steunen om de patiënt in positie te houden en het gebruik van tourniquets, zoals een bloeddrukmanchet tijdens de operatie. Hoewel het er op lijkt dat bij Sabine Willink alle noodzakelijke voorzorgsmaatregelen genomen zijn om zenuwuitval te voorkomen, is er waarschijnlijk op de plek van de steun die gepositioneerd was tegen de buitenzijde van de arm toch zo veel druk ontstaan dat de nervus radialis beschadigd is. Theoretisch kan een te strak zittende bloeddrukband het probleem ook veroorzaakt hebben, maar dit is nog maar tweemaal gepubliceerd in de vakliteratuur.
[ref]Verantwoording: de naam van Sabine Willink is gefingeerd. Aan de reconstructie van de casus werkten mee: de financieel analisten van Zilveren Kruis en prof. dr. J. Klein, hoogleraar Patient Safety engineering TU Delft.[/ref]
Achteraf kunnen we stellen dat de positionering van de steun waarschijnlijk niet goed was. De moeilijkheid in de dagelijkse praktijk is dat de steun geplaatst is bij aanvang van de operatie en mevrouw Willink gedurende de operatie gekanteld is. Voor het behandelend team is het dan vaak moeilijk om zicht te krijgen op de specifieke situatie bij de steun omdat mevrouw Willink volledig afgedekt is met steriele operatielakens en er bijna altijd ook nog instrumententafels geplaatst zijn over de patiënt heen. Daarmee is zenuwuitval na een operatie een bijzonder vervelende, maar niet altijd te voorkomen complicatie.’
