Het Hartlongcentrum van Isala in Zwolle ontwikkelde een extra veiligheidscheck bij hartoperaties. Kun je levens redden met een simpele vragenlijst? De tooldetective zocht het uit.
Was er eigenlijk wel een probleem, de sterftecijfers van Isala waren toch al laag?
In 2009 lag de totale ziekenhuissterfte na een openhartoperatie met 2,9 procent rond het landelijke gemiddelde. Aanzienlijk lager dan de verwachte sterfte volgens het Europese risicomodel (10 procent). Toch wilden hartchirurg George Brandon Bravo Bruinsma en anesthesioloog-intensivist Arno Nierich daar geen genoegen mee nemen. ‘Voorheen was het: als we 25 tot 30 sterfgevallen per jaar hebben, scoren we goed, dus dat laten we zo. We legden de lat verkeerd, vonden wij. De visie moet zijn: we willen nul sterfgevallen. Wat kunnen we doen om daar in elk geval nog dichter bij in de buurt te komen?’
Welke oplossing bedachten zij?
Allereerst ontwikkelde Nierich een nieuwe echotechniek, de A-view. Een methode om beter het risico op een embolie of herseninfarct te kunnen inschatten. 60 tot 70 procent van de patiënten heeft aderverkalking in de aorta, de hoofdslagader vanuit het hart. Juist op die aorta wordt de hart-longmachine aangesloten gedurende de operatie. Stukjes van de aderverkalking kunnen dan losraken en via de bloedbaan naar bijvoorbeeld de hersenen worden geleid, met alle gevolgen van dien. Met de normale echoapparatuur bleef een belangrijk deel van de aorta buiten beeld. Bij de A-Viewmethode wordt er vlak voor de operatie, nadat de patiënt onder volledige narcose is gebracht, een steriele ballon met zoutoplossing in de luchtpijp gebracht. Dit vocht geleidt de echostralen, waardoor de volledige aorta nu wél gezien kan worden.
En de operatie afblazen als de aorta in slechte staat blijkt?
Om te bepalen of het vervolgens veilig is om te opereren, is de extra checklist ontwikkeld. De hartchirurg en de anesthesioloog-intensivist vinken in de OK af of de patiënt een verhoogde kans heeft op een bloeding door stollingsstoornissen, op een infectie door immuunsuppressie of op schade aan nieren, hersenen, longen of het hart zelf. Een kort moment van concentratie. Daarna volgt overleg en stippelen ze de beste route uit. Mocht afblazen noodzakelijk blijken, dan besluiten ze tot een vervangende- of aangepaste operatie op een later tijdstip. Klepvervanging via de liesslagader bijvoorbeeld. Voorheen was er nauwelijks communicatie tussen de hartchirurg en de anesthesioloog in de OK. Een gekozen strategie werd daardoor ook zelden aangepast.
Wat is het verschil tussen de nieuwe checklist en de bekende ‘time-out’?
De time-outchecklist is in alle operatiekamers hetzelfde. Brandon en Nierich ontwikkelden een hartchirurgisch, specifieke check. Op het lijf van de patiënt geschreven. Brandon: ‘Zo’n specifieke checklist is redelijk uniek in Nederland, zelfs in de wereld. In principe kan elke discipline zo’n checklist maken.’
De verbetering gaat maar over tienden van een procent, maar het gaat wel om mensenlevens
Hoe is de nieuwe veiligheidscheck aan de man gebracht?
De twee specialisten dachten: goed verhaal, gaat iedereen wel in mee. Maar nee, een veranderproces kost tijd. Brandon: ‘Hartchirurgen lopen niet spontaan voorop bij veranderingen. Zo’n checklist duurt maar een paar minuten, maar als je er niet achter staat, is elke minuut te veel. “We presteren toch goed, wat is het probleem?” Daarom hebben we het kwaliteitsbureau van Isala ingeschakeld. Daar weten ze hoe je zo’n veranderproces laat landen.’ De strategie: tot op de dag van vandaag monitoren of en vooral ook hoe de teamleden de nieuwe veiligheidscheck uitvoeren. Op het begin keek er geregeld iemand mee in de hoek van de OK. Als een teamlid het lijstje in een paar seconden afvinkte, werd teruggekoppeld: oké, het is ingevuld, maar niet op de goede manier. Nog steeds krijgen alle teamleden maandelijks tijdens de complicatiebesprekingen feedback over hun ingevulde checklisten, maar ook over de resultaten. Brandon: ‘Daardoor blijft iedereen voortdurend in gesprek over de nieuwe methode.’
Wat is het resultaat?
Bij aanvang in 2011 was ongeveer de helft non-believer. Na een jaar onderschreef al 93 procent van de teamleden de nieuwe extra veiligheidscheck. En: de cultuur verbeterde. Teamleden durfden elkaar vaker aan te spreken op veiligheidsaspecten. Brandon: ‘Er is een klimaat gecreëerd waarbij mensen beter naar elkaar luisteren. Vroeger werd wel eens gedacht: alleen de chirurg is belangrijk. Maar iedereen op de OK is een belangrijke schakel bij de ingreep. Het resultaat is een team effort. Dat maakt de veiligheidscheck nog eens duidelijk.’
En de ziekenhuissterfte, waar het allemaal om te doen was?
Die is afgenomen met ruim 15 procent gemiddeld per jaar. In 2010 daalde het gemiddelde naar 2,5 procent, in 2011 naar 2 en in 2012 naar 1,8 procent. Over de periode 2010-2012 had Isala de laagste postoperatieve sterfte van de Nederlandse
Isala Klinieken behaalde niet alleen de laagste postoperatieve sterfte over de gehele groep hartoperaties, maar ook van de drie aparte zorggroepen bypassoperaties, aortaklepvervangingen en de groep bypassoperatie in combinatie met een aortaklepvervanging.
. Brandon: ‘Er is ook spin-off gekomen. De hart-longmachine is een erg complexe machine. De perfusionisten, die het apparaat bedienen, zeiden: wij moeten eigenlijk ook een specifieke checklist. Die is er nu. Het ene lokt het andere positieve uit.’
Is er belangstelling van andere hartcentra?
Onlangs hielden Brandon en Nierich een presentatie aan twaalf geïnteresseerde hartcentra, van de in totaal zestien Nederlandse hartcentra. De KNMG wil de Thorax-check als onderdeel in de specialistenopleiding laten opnemen. Dan krijgt een nieuwe generatie het veiligheidsdenken, en in het bijzonder de veiligheidscheck in de hartchirurgie, met de paplepel ingegoten.
Wat vindt de Tooldetective ervan?
Verfrissend om te zien hoe medici geen genoegen nemen met een geaccepteerd en laag sterftecijfer. Het gaat over tienden van een procent, maar het gaat wel om mensenlevens. Bovendien: alleen al de cultuuromslag in de OK maakt deze check de moeite waard.
