Hoe duur kunnen veiligheidsfouten in de zorg uitpakken? Patientveilig.nl neemt een duik in de zorgnota’s. Deze keer: hoe een bacteriële infectie de knieprothese van meneer Kallenbach onklaar maakte. Meerkosten: € 36.080!
De casus
De heer Kallenbach, 82 jaar, loopt al jaren moeilijk vanwege een pijnlijke rechterknie, maar de laatste twee jaar neemt de pijn zo fors toe dat hij ernstig beperkt wordt in zijn dagelijks functioneren. In overleg met de orthopeed valt het besluit: hij krijgt een kunstknie. Op enig overgewicht (BMI 34,6) en diabetes mellitus type 2 na is de heer Kallenbach gezond te noemen. Op een maandag wordt hij opgenomen en geopereerd. Hij staat als tweede op het operatieprogramma en de opname gaat vier dagen duren, zo is hem verteld.
De operatie van heer Kallenbach begint wat later wegens uitloop van een andere operatie en duurt 2,5 uur. Volgens de orthopeed ging het iets moeilijker dan verwacht. Maar uiteindelijk zit de prothese er mooi in. Wegens bloedverlies is er een zakje bloed bijgegeven. Omdat de eerste antibioticatoediening al uren geleden was, kreeg de heer Kallenbach tijdens de operatie opnieuw antibiotica. De dag na de operatie wordt de wonddrain verwijderd. Het oefenen met de fysiotherapeut gaat zoals verwacht en op vrijdagochtend kan de heer Kallenbach het ziekenhuis verlaten. De knie voelt nog warm aan en het litteken is wat rood maar volgens de orthopeed zal dat in de komende weken bijtrekken. Thuis wordt het bed in de woonkamer gezet en Laurien, de dochter van de heer Kallenbach, neemt vrij om haar vader te helpen. De heer Kallenbach houdt zich netjes aan de voorschriften uit het ziekenhuis.
De kans op een prothese-infectie is al met al niet groot, maar de impact ervan des te groter
Het incident
2e week na ontslag
De oude insteekopening van de drain wordt rood. Hoewel de orthopeed heeft gezegd dat dit erbij hoort, belt de heer Kallenbach voor de zekerheid toch maar even naar het ziekenhuis. De assistent van de orthopeed staat hem te woord. Omdat de heer Kallenbach geen koorts heeft en de knie ook niet echt pijnlijk is, wil de assistent het nog even aankijken. De afspraak voor over vier weken hoeft niet vervroegd te worden. Als de klachten toenemen, dan moet hij wel even bellen.
3e week
Het wondje wordt roder en er komt wat vocht uit. De heer Kallenbach belt opnieuw het ziekenhuis en kan een dag later op de polikliniek terecht. De orthopeed vertrouwt de het niet en legt uit dat hij het gewricht wil schoonspoelen. Diezelfde dag vindt de operatie plaats waarbij ook kweken worden afgenomen. De volgende dag mag hij weer naar huis met een antibioticakuur.
4e week
De uitslag van de kweken is bekend en de antibiotica worden aangepast. Deze kuur zal voor zes weken zijn.
10e week
Na het einde van de antibioticumkuur blijkt de infectie nog niet verdwenen. Ook de wond is nog steeds niet rustig. Niet alleen de insteekopening van de oude wonddrain, ook de operatiewond wil moeilijk genezen. De orthopeed legt uit dat de bacterie niet goed gevoelig is voor het antibioticum en dat hij vreest voor de prothese. Ze besluiten in overleg dat de prothese verwijderd moet worden. Hij wordt opnieuw opgenomen en de volgende dag volgt de operatie. Op de plaats van de prothese wordt een spacer ingebracht met antibiotica (gentamycine). Door deze spacer blijft de ruimte bestaan waar later weer een nieuwe prothese kan worden ingebracht.
17e week
Er wordt opnieuw bloed geprikt. Gelukkig blijkt nu alles rustig en een week later wordt de nieuwe (revisie)prothese ingebracht onder een zware antibioticabehandeling. De operatie verloopt goed en de heer Kallenbach kan vier dagen later het ziekenhuis weer verlaten. Hij wordt opgenomen in een verpleeghuis en krijgt dagelijks fysiotherapiebehandeling.
25ste week
Het lopen gaat na twee maanden behandelen weer zo goed dat hij naar huis kan.
Een jaar later
De heer Kallenbach maakt weer dagelijks zijn wandelingen. Ook al was het hele proces van zijn kunstknie zwaar, hij is toch erg blij met zijn nieuwe knie.
De kassabon
[ref]Verantwoording
De naam van de heer Kallenbach is niet zijn echte naam. Aan de reconstructie van deze casus werken mee: de financieel analisten en medisch adviseurs van de Divisie Zorg en Gezondheid van Achmea en Enrike van der Linden, orthopedisch chirurg van het LUMC.[/ref]
De deskundige
Enrike van der Linden, orthopedisch chirurg: “De vraag in deze casus is vooral: had de infectie in de knieprothese van meneer voorkomen kunnen worden? Dat weet je natuurlijk nooit zeker. Ik heb een paar overwegingen. Allereerst is de kans op een infectie bij overgewicht en diabetes vrij groot. Het is dus belangrijk om dit voor operatie duidelijk met de patiënt te bespreken en waar mogelijk de risico’s, bijvoorbeeld door gewichtsvermindering te verkleinen.
Ten tweede hadden gedurende de ingreep en de opname de preventiemaatregelen voor de infectie beter gekund. Met name tijdens het openen van de huid, maar ook naarmate de operatie langer duurt, kunnen er bacteriën in de wond komen. Daarom worden (tussen de 15 en 60 minuten) voorafgaand aan de ingreep antibiotica gegeven om deze bacteriën weg te vangen. Dit moet na drie uur opereren worden herhaald omdat de antibiotica dan uitgewerkt zijn. Óf eerder als er meer dan twee liter bloedverlies is. In deze casus kan het zijn dat de eerste gift voor de ingreep dus te lang geleden was.
Ten derde is de infectie niet tijdig herkend waardoor de behandeling te laat gestart is. Tekenen van ontsteking zijn met name roodheid, warmte, koorts, zwelling en pijn. In het geval van deze patiënt was het draingat na twee weken nog steeds rood, wat zeker niet normaal is. Op zo’n moment moeten er alarmbellen gaan rinkelen. Je moet erop bedacht zijn dat een infectie ook vanuit de diepte kan komen. Er is op dat moment geen bloedonderzoek naar de infectie gedaan en er is geen kortetermijncontrole afgesproken, wat wel had gemoeten. Drie weken later zouden de roodheid en het vocht een signaal moeten zijn van een diepe infectie waarbij de bacteriën op de prothese zitten. Omdat het een zogeheten vroege infectie betreft (< 6 weken na de ingreep), is er kans (60-70%) dat wanneer de knie schoongespoeld wordt en antibiotica worden gegeven, de prothese kan blijven zitten. Dit is bij deze patiënt ook gedaan. Helaas was de behandeling niet afdoende. Mogelijk zaten de bacteriën in het bot. Het is dan noodzakelijk de prothese te verwijderen, wat hier ook gebeurd is. Als de infectie daarna weg is, kan een nieuwe knieprothese geplaatst worden.
De kans op een prothese-infectie is al met al niet groot maar de impact ervan des te groter. De arts moet dit tevoren met de patiënt bespreken. En alle maatregelen nemen om een infectie te voorkomen en bij de minste of geringste verdenking maatregelen treffen.”
