De medische fout was evident. De chirurg erkende. De verzekeraar van het betrokken ziekenhuis erkende. Iedereen hield zich aan de gedragscode. Toch sleept de zaak-Ingrid al jaren voort. Een reconstructie.
In het voorjaar van 2013 meldt de 54-jarige Ingrid van Terneuzen zich bij haar longarts. Ze is al jaren COPD-patiënt, maar heeft sinds een week een vreemd knijpend gevoel op haar borst. Het voelt anders dan anders.
Uit de longfoto’s blijkt dat ze een tumor heeft op de bovenste linkerlongkwab. Ze moet worden geopereerd. Op de dag van de kijkoperatie vindt eerst een pre-time-out plaats in aanwezigheid van de anesthesioloog en haar assistent. Ze checken samen met Ingrid haar identiteit, de plaats en de zijde van de operatie en het soort operatie. Alles is in orde. Ook de chirurg komt nog even langs. Hij neemt alle gegevens en de foto’s nog een keer door in de zijkamer van de OK.
[ref]
Gedragscode Open medische missers; betere afwikkeling Medische aansprakelijkheid (GOMA)[/ref]
Op de OK zelf vindt de time-out plaats. Nogmaals wordt de linkerlong genoemd als plek waar de tumor moet worden verwijderd. De CT-scan staat niet op het scherm, toch start de chirurg met de operatie. De verdikkingen die hij in het longweefsel voelt, overtuigen hem ervan dat hij goed zit. Hij start met de verwijdering van het weefsel. Door een plotselinge bloeding besluit het team te stoppen met de kijkoperatie. Ingrid moet alsnog op de klassieke manier worden geopereerd. Omdat het OK-team snel moet handelen, blijft een extra controle van de longkwab achterwege.
Pas als Ingrid op de uitslaapkamer ligt, blijkt bij het invullen van een formulier dat de chirurg de verkeerde longkwab heeft verwijderd: linksonder in plaats van linksboven. Er volgt met spoed een nieuwe operatie. De tumor wordt alsnog netjes verwijderd, maar het kwaad is al geschied. Ingrid is als gevolg van een medische fout een gezond deel van haar long kwijtgeraakt, dat ze als COPD-patiënt juist zo hard nodig heeft. Direct na de operatie stelt de chirurg persoonlijk de familie op de hoogte van wat er is gebeurd. De dag erna krijgt Ingrid te horen wat er mis is gegaan. De chirurg erkent de fout en biedt zijn excuses aan.
GOMA
Een patiënt die een ziekenhuis of specialist aansprakelijk stelt, krijgt te maken met de afwikkeling van een claim en raakt niet zelden bekneld in een onoverzichtelijke en langdurig juridisch proces. Betrokkenen vroegen zich daarom een aantal jaar geleden af: kan dat proces menselijker, transparanter en korter? Het antwoord bestaat uit 19 aanbevelingen, samengevat in de GOMA: de Gedragscode Openheid medische incidenten en betere afwikkeling Medische Aansprakelijkheid. De code wordt
De Gedragscode Openheid medische incidenten; betere afwikkeling Medische Aansprakelijkheid (GOMA) wordt gefaciliteerd door De Letselschade Raad en is opgesteld door vertegenwoordigers van de Nederlandse Vereniging van Geneeskundig Adviseurs in particuliere Verzekeringszaken (GAV), Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG), Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF), Verbond van Verzekeraars (Centramed, MediRisk, PIV, Rechtsbijstandsverzekeraars), Vrije Universiteit en Erasmus Universiteit. Als adviseurs zijn het Ministerie van Justitie, de Vereniging van Advocaten voor Slachtoffers van Personenschade (ASP) en de Vereniging Letselschade Advocaten (LSA) betrokken geweest. De Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) en Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU) onderschrijven de GOMA en bevelen de naleving van de Code aan hun leden aan. (bron: de letselschaderaad.nl)
dragen.
Maar wat heeft Ingrid nu precies aan de GOMA? Waar zitten de zwakke plekken? In dit verhaal leggen we de aanbevelingen van de GOMA langs haar zaak.
[ref]5 jaar Goma
Wat is er veranderd?
Wat moet er gebeuren?
[/ref]
De zaak van Ingrid is op het eerste gezicht zo helder als glas: de chirurg heeft een fout gemaakt en heeft die ruiterlijk toegegeven. Hoewel er dan formeel nog geen sprake is van juridische aansprakelijkheid, wijst alles erop dat het daar wel van gaat komen. Deel A van de GOMA geeft
1. Informeren: de zorgverlener informeert de patiënt op zorgvuldige en duidelijke wijze over de onderzoeken en behandelingen die hij ondergaat.
2. Dossier bijhouden: de zorgverlener houdt het patiëntendossier op adequate wijze bij. In geval van een medisch incident neemt de zorgverlener informatie over de aard en oorzaak van het incident op alsmede informatie over de mogelijke gevolgen voor de patiënt.
3. Snel reageren na incident: na het ontdekken van een medisch incident neemt de zorgverlener uiterlijk binnen 24 uur contact op met de patiënt.
4. Gevolgen beperken: de zorgverlener doet dat wat nodig is om eventuele negatieve gevolgen van een incident weg te nemen of te beperken.
5. Onderzoek: de zorgverlener onderzoekt de toedracht van het incident om herhaling te voorkomen.
6. Openheid: de zorgverlener geeft informatie over de oorzaak van het incident. De communicatie sluit zoveel mogelijk aan bij de wensen en behoeften van de patiënt.
7. Gegevens en verklaringen verzamelen: de zorgverlener spant zich in voor het verzamelen van zo veel mogelijk gegevens.
8. Erkennen en verontschuldigen: als sprake is geweest van een fout, dan erkent de zorgverlener deze fout en biedt hij de patiënt excuses aan.
9. Klacht of verzoek tot schadevergoeding? De zorgverlener informeert de patiënt over de mogelijkheden tot het indienen van een klacht of verzoek tot schadevergoeding.
voor een adequate reactie op een incident door de zorgverlener. We nemen die stap voor stap door.
Verwisselingsfout
Was Ingrid voor de operatie goed geïnformeerd over de risico’s van haar operatie zoals de eerste aanbeveling van GOMA vraagt (GOMA 1)? De vraag hierbij is: wat moet het operatieteam vooraf vertellen aan Ingrid? Je moet haar goed informeren, maar wilt haar ook niet te ongerust maken. Een mogelijke verwisselingsfout blijft daarom onbesproken. Voor andere risico’s is er wel een norm, al is die niet hard: complicaties die gemiddeld vaker dan in 3 procent van de gevallen voorkomen, bespreek je met de patiënt.
Verwisselingsfouten als deze komen helaas nog altijd voor, maar zijn in aantal sinds 2009 flink gedaald. Een grote medische aansprakelijkheidsverzekeraar had tussen 2004-2008 gemiddeld 29 keer per jaar te maken met een verwisselingsfout. Tussen 2009-2013 was dat 21 keer per jaar. Een daling van 38 procent.
Het dossier van Ingrid werd adequaat bijgehouden (GOMA 2) en de chirurg heeft direct na de terugkomst uit de operatiekamer de familie op de hoogte gesteld van het incident. Een dag later, binnen 24 uur, heeft hij de patiënt zelf geïnformeerd (GOMA 3). De chirurg heeft bij de tweede operatie geprobeerd zoveel mogelijk longweefsel te behouden bij het weghalen van de tumor. Dat is volgens de rapportage netjes gebeurd (GOMA 4). Maar de gevolgen van de eerste operatie kon hij daarmee uiteraard niet wegnemen.
Na analyse van de verwisseling heeft het ziekenhuis direct twee maatregelen getroffen (GOMA 5). Relevant beeldmateriaal moet voor en tijdens de operatie aanwezig zijn op de operatiekamer. Ook is de time-outchecklist aangepast: niet alleen links-rechts controle, maar ook boven-onder.
‘Een open communicatie die aansluit bij de wensen van de patiënt’ ( GOMA 6) is een moeilijk te wegen onderdeel, omdat alle betrokkenen handelen vanuit een eigen perspectief. Volgens de verklaringen in het dossier heeft het ziekenhuis vanaf het begin open kaart gespeeld en vlot gehandeld. Alle betrokkenen bij de operatie van Ingrid zijn gehoord (GOMA 7).
De chirurg heeft zijn fout direct erkend en heeft binnen 24 uur na de operatie zijn excuses overgebracht aan de familie en patiënt (GOMA 8). Om de proceduretijd te verkorten, stuurt het ziekenhuis een ‘verzoek voor medische machtiging’ naar de belangenbehartiger van Ingrid. Deze brief gaat ondertekend naar de verzekeraar van het ziekenhuis (GOMA 9).
Adequate afhandeling
De zaak komt op het bureau terecht van Erik, schadebehandelaar bij een grote medische aansprakelijkheidsverzekeraar. Hij dient zich te houden aan de aanbevelingen in de GOMA die in Deel B beschreven worden:
10. Belangenbehartiger informeert: de belangenbehartiger informeert de patiënt over de gang van zaken bij medische aansprakelijkheidszaken.
11. Zorgverlener informeert: als de patiënt zelf rechtstreeks de zorgverlener aansprakelijk stelt, dan verstrekt de zorgverlener in grote lijnen informatie over het verdere verloop en de te verwachten procedure. Ook meldt de zorgverlener of hij het verzoek tot schadevergoeding overdraagt aan zijn verzekeraar.
12. Aansprakelijkstelling: de belangenbehartiger motiveert en onderbouwt de aansprakelijkstelling en omschrijft de medische en feitelijke gevolgen van de fout.
13. Ontvangstbevestiging: de aansprakelijkheidsverzekeraar maakt zich direct maar uiterlijk binnen 14 dagen bekend als betrokken partij aan de afzender van de aansprakelijkstelling.
14. Informatie uitwisseling: partijen stellen over en weer relevante gegevens ter beschikking.
15. Standpunt aansprakelijkheid: de verzekeraar neemt binnen drie maanden een standpunt over de aansprakelijkheid in. Als deze termijn niet haalbaar is, dan informeert hij dit onder opgave van redenen. Ook geeft de verzekeraar aan wanneer de patiënt wel een reactie kan verwachten.
16. Duidelijke motivering: de verzekeraar geeft duidelijk aan wat hij erkent, wat hij afwijst en wat volgens hem nog nader onderzoek verdient. Daarnaast laat hij zijn standpunt weten over de vergoeding van kosten van rechtsbijstand en eventueel deskundigenonderzoek.
17. Kosten deskundige: als een aansprakelijkheidsverzekeraar aanvullend onderzoek nodig vindt om op een goed onderbouwde aansprakelijkstelling te reageren, dan draagt hij de kosten van dit onderzoek.
18. Verschil op medisch gebied: bij een blijvend verschil van inzicht op medisch gebied zal in gezamenlijk overleg een medisch deskundigenbericht worden gevraagd om een duidelijker beeld te krijgen. Partijen delen in beginsel de kosten. Vraag hierover van tevoren uitleg over aan uw belangenbehartiger.
19. Open communicatie: partijen communiceren open en voortvarend over de totstandkoming van een medisch deskundigenonderzoek.
voor een adequate afhandeling van verzoeken om schadevergoeding.
Over de aanbevelingen 10 t/m 14 uit de GOMA kunnen we kort zijn. De belangenbehartiger van Ingrid heeft haar geïnformeerd over de gang van zaken in het proces. Op 25 april heeft hij de aansprakelijkstelling naar het ziekenhuis gestuurd en het ziekenhuis stuurt deze vervolgens door naar zijn verzekeraar, waarna Erik de zaak in behandeling neemt. Daarnaast loopt het eigen onderzoek van het ziekenhuis. Omdat het gaat om een calamiteit wordt dat op 29 mei naar de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) gestuurd. IGZ kijkt enkel naar het proces, niet naar de claim.
GOMA 15 is zeer concreet: ‘De verzekeraar neemt binnen drie maanden een standpunt in over de aansprakelijkheid.’ Ook op dit punt verloopt in de zaak van Ingrid alles netjes volgens de aanbevelingen. Op 24 juni wordt de aansprakelijkheid erkend door de verzekeraar. Het ziekenhuis heeft duidelijk een fout gemaakt, de aansprakelijkheid is geen twistpunt.
Daarna wordt het een lastiger verhaal. Met name het ‘verschil in inzicht op medisch gebied’ (GOMA 18). Wat zijn nu precies de lichamelijke gevolgen van de operatie? De verzekeraar wil weten hoe het nu met Ingrid gaat en in hoeverre haar toestand een gevolg is van de medische fout. Erik mag niet rechtstreeks met Ingrid spreken, alles gaat via de belangenbehartiger, in dit geval een letselschadejurist. Daarnaast is een schaderegelaar betrokken die gespecialiseerd is in het inventariseren van schades. Ingrid is als gevolg van haar COPD al vijf jaar arbeidsongeschikt. De longtumor (zonder uitzaaiingen) en het weghalen van de verkeerde longkwab kwamen daar bovenop. Haar toestand verslechtert met de dag.
De juridische vraag is nu: in hoeverre speelt de COPD daarin een rol? In hoeverre de tumor? En in hoeverre de verkeerd verwijderde longkwab? Erik moet nu, samen met de medisch adviseur, twee scenario’s maken. Hoe zou het zijn gegaan met Ingrid als de operatie succesvol was verlopen? En hoe zal haar leven als gevolg van de medische fout verlopen?
Hypothetische inschattingen
De betrokken partijen zijn het eens dat aanvullende expertise van een onafhankelijke longarts nodig is voordat de hoogte van de schadevergoeding kan worden bepaald (GOMA 16).
De verzekeraar neemt de kosten van dat onderzoek op zich (GOMA 17). De longarts schrijft in zijn rapport: ‘…de kans dat Ingrid nog vijf jaar had kunnen leven met deze vorm van COPD zonder tumor is 40 procent’.
Met deze hypothetische inschattingen kunnen beide partijen elk hun standpunt bepalen. De belangenbehartiger beweert dat Ingrid na een succesvolle operatie nog twintig jaar had kunnen werken en eist een kwart miljoen euro schadevergoeding. De verzekeraar vindt dat scenario niet realistisch. Ingrid was al vijf jaar arbeidsongeschikt. Na de operatie, ook als deze goed was verlopen, zou ze nooit meer aan het werk zijn gegaan. De verzekeraar biedt uiteindelijk 75 duizend euro, inclusief smartengeld. Een groot verschil van inzicht en een groot verschil in geld: 175 duizend euro.
Intussen gaat het steeds slechter met Ingrid. Om zich te kunnen verplaatsen heeft ze een scootmobiel nodig. Als voorschot worden de kosten daarvoor (13 duizend euro) betaald door de verzekeraar. Als Ingrid na enkele maanden overlijdt, is de zaak nog niet geschikt. De begrafenis wordt ook, bij wijze van voorschot, betaald door de verzekeraar. Maar de zaak is nu, ruim twee jaar na haar operatie, nog altijd niet afgerond.
GOMA 19 beschrijft waarop veel zaken misgaan: ‘Open en voortvarende communicatie over de totstandkoming van een medisch deskundigenonderzoek’. Ook dat is hier goed gegaan, maar in de fase daarna is de zaak-Ingrid toch vast komen zitten. De interpretaties van het medisch rapport – over de lichamelijke gevolgen en de daarbij behorende schadeposten – liggen nog mijlenver uiteen. Het medisch deskundigenonderzoek laat in de zaak Ingrid te veel ruimte voor interpretatie. Zoals Erik het zegt: ‘De medisch deskundige schetst het huis, maar dan moeten alle partijen wel hetzelfde huis zien.’ Als het tegenzit, moeten de partijen de zaak aan de rechter voorleggen. Dan weet de familie van Ingrid pas over twee of drie jaar hoe de rechter het huis ziet.
Schrijnende zaak
Erik: “De buitenwereld zal denken: waar zijn ze in vredesnaam mee bezig! Het is een schrijnende zaak geworden en ik lig daar echt wakker van. Ik had niets liever gewild dan deze zaak vóór de dood van Ingrid te schikken. Het is niet gelukt. Na haar overlijden heeft de zaak drie maanden stil gelegen. Uit piëteit met de familie ga je dan niet pushen. Ik zit hier om een zo redelijk mogelijke oplossing te vinden in zaken waar een fout is gemaakt. Ik wil mezelf in de spiegel kunnen kijken. In de media worden deze zaken vaak te simpel voorgesteld. Verzekeraars worden afgeschilderd als schurken die nooit willen betalen. Laat ik dit zeggen: ik word hier op veel dingen beoordeeld, maar nooit op de hoogte van de bedragen die ik accordeer. In deze zaak gaat het om redelijkheid en er speelt ook een maatschappelijk belang. Wij hebben geen winstoogmerk.”
‘Twee-jaren-termijn in de GOMA’
Deborah Lauria, directeur De Letselschade Raad: “Volgens de GOMA moet binnen drie maanden een standpunt over al dan niet erkennen van medische aansprakelijkheid zijn ingenomen. Vanaf het moment dat wordt erkend, treedt een andere gedragscode in werking: Gedragscode Behandeling Letselschade (GBL). Deze code stelt dat de afhandeling van een claim ná erkenning nog maximaal twee jaar mag duren, tenzij er hele goede redenen zijn om daarvan af te wijken. Omdat de branche heeft aangegeven niet langer met twee gedragscodes te willen werken, gaan we die twee-jaren-termijn ook nog eens specifiek opnemen in de GOMA. Duidelijke termijnen geven houvast, zo blijkt in de praktijk. Ook wordt het effect van de gedragscodes versterkt doordat rechters en tuchtcolleges eraan refereren in hun uitspraken. Dit gebeurt af en toe al. Hopelijk kunnen daardoor steeds meer zaken binnen redelijke termijnen worden afgewikkeld.”
