De Zeven Dwergen doen een publieke oproep aan Ronnie van Diemen, Inspecteur-generaal voor de Gezondheidszorg (IGZ).
Geachte mevrouw Van Diemen, beste Ronnie
Het verbeteren van de zorgveiligheid in Nederland kan ons inziens veel sneller veel beter, als de IGZ en de ziekenhuizen elkaar meer zouden vertrouwen en onderling meer informatie over veiligheidsincidenten zouden delen. In dit land bent u de autoriteit, u heeft de sleutel in handen. Daarom bent u volgens ons degene die moet durven om als eerste te bewegen. Hoe en in welke richting? Daar hebben wij wel ideeën over en die willen wij graag met u delen. Vrijwillig, maar niet vrijblijvend. Kunnen wij daarover een keer met u van gedachten wisselen?
In ziekenhuizen werken zeer competente en oprecht gemotiveerde mensen die zich tot het uiterste inspannen om patiënten te genezen.
Bij de IGZ werken zeer competente en oprecht gemotiveerde mensen die zich tot het uiterste inspannen om de veiligheid en de kwaliteit van medische zorg te bevorderen en te bewaken.
U zegt: “Vanuit gezond vertrouwen geeft de IGZ de zorgsector ruimte om veilige zorg te leveren”. Die ruimte wordt echter nog vaak niet als zodanig ervaren. U zegt ook dat u uw kennis van de veiligheid en kwaliteit van de Nederlandse zorg deelt met de burger.
Maar met de zorgaanbieders lukt dat niet zo best.
‘De durf om veiligheid te verbeteren is omgeslagen in kiekeboe spelen’
Wij dwergen komen uit verschillende sectoren en disciplines. Wij geven cursussen, adviseren en voeren gesprekken in ziekenhuizen over zorgveiligheid. Wij spelen in verschillende settings verschillende rollen. Vaak is onze rol die van vrijwilliger, geïnfecteerd met het virus van zorgveiligheid. Vrijwillig, maar niet vrijblijvend. Waar we dat zinvol achten besteden we tijd en energie aan het verbeteren van zorgveiligheid. Zo is organisch een vertrouwensrelatie met zorgmedewerkers ontstaan. Niet op basis van formele relaties, maar op basis van gedeelde passie.
En dan hoor je wel eens wat…
De IGZ en de ziekenhuizen vertrouwen elkaar niet
Wij constateren een groeiende angstcultuur en de durf, zoals die ooit als noodzakelijke eigenschap om de veiligheid te verbeteren door de sector werd geproclameerd, is omgeslagen in kiekeboe spelen. De ondoorzichtige en in de zorg als inconsistent ervaren beoordeling van calamiteiten-rapportages maakt ziekenhuizen voorzichtig. Hoezo transparant zijn, als je weet dat je als individuele professional het risico loopt om voor de tuchtrechter te moeten verschijnen? Of dat je als organisatie door openheid ernstige reputatieschade kan oplopen?
Onderling vertrouwen wordt ook belemmerd als zich meerdere partijen in de relatie mengen. Wij denken daarbij vooral aan de rol van de media, zoals Zembla, Nieuwsuur, de kranten en ook Medisch Contact. Nieuwsitems over de veiligheid bij zorginstellingen hebben veelal een negatieve lading en creëren daardoor een defensieve houding bij zorgaanbieders en overheid.
Informatie wordt niet gedeeld
Informatie wordt afgeschermd in plaats van gedeeld. Dat geldt voor beide partijen. U beschikt als IGZ over een goudmijn aan informatie over oorzaken van incidenten en calamiteiten. Maar daar krijgt de sector, ook niet geanonimiseerd, te weinig van te zien. Dus kan zij daar niets van leren!
Ook de ziekenhuizen beschikken over een goudmijn aan veiligheid gerelateerde informatie, maar die wordt ook slechts mondjesmaat gedeeld. De ziekenhuizen en de IGZ spelen verstoppertje met data, die, als zij gedeeld zou worden, de zorgveiligheid substantieel zou kunnen verbeteren.
‘De ziekenhuizen en de IGZ spelen verstoppertje met data’
De zorgsector, waar transparantie en vertrouwen in de behandelrelaties altijd hoog in het vaandel staat, blijkt een sector waar de inzet van ‘mystery guests’ en ‘undercover nurses‘ als praktijkinstrumenten worden geaccepteerd. Er zijn voorbeelden te over van sectoren waar informatie over veiligheidsincidenten door alle betrokkenen – organisaties en overheidsinspecties – zonder geheimzinnigheid onderling wordt gedeeld. Wij geloven niet dat men daar meer gepassioneerd is over veiligheid dan in de zorg. Daar zijn onderling vertrouwen en het delen van informatie op het gebied van veiligheid, als niet onderhandelbare basisprincipes van good governance, wel ingebed in de dagelijkse bedrijfsvoering.
In het proces van verbetering van veiligheid bevindt de zorg zich nu in een ‘surplace’- toestand; wie het eerste beweegt verliest. Maar als geen van beiden het aandurft om als eerste te bewegen, bereikt niemand de finish.
Vandaar, beste Ronnie, onze vraag: zullen we eens praten? (Stef en Matthijs, de jongens van ZorgVeilig.nl, weten hoe wij zijn te bereiken).
De Zeven Dwergen
