‘Het zorgsysteem is er niet op ingericht de zorgverlener optimaal zijn werk te laten doen. Maar als het fout gaat, krijgt niet het systeem maar de zorgverlener de schuld.’ Dat kan beter, vindt de Britse onderzoekspsycholoog en human factors-expert Ken Catchpole.
Ronduit schokkend. Dat is het beeld dat Ken Catchpole zich herinnert van zijn eerste kennismaking met de zorg. Dat was in 2003, in het Great Ormond Street Hospital, een vooraanstaand kinderziekenhuis in London. Hij was daar binnengehaald door een anesthesioloog, die op een druilerige zondagmiddag naar de Formule 1 had zitten kijken.
‘Die anesthesist raakte gefascineerd door de sublieme samenwerking tijdens de pit-stop van het Ferrari-team. Er werden razendsnel allerlei ingewikkelde handelingen verricht waarbij in alle haast allerlei fouten konden ontstaan. Net zoals tijdens de overdracht van een patiëntje dat na een zware hartoperatie naar de intensive care moet worden gebracht. De anesthesist zocht contact met Ferrari en ontdekte dat zij een
‘Wij kijken naar waarom mensen handelen zoals ze handelen in complexe systemen,’ zegt Ken Catchpole. ‘En we zoeken oplossingen om mensen in zo’n omgeving beter te laten presteren. Het begrip wordt vaak alleen geassocieerd met menselijke fouten. Maar human factors gaat dieper en kijkt naar de mens en zijn relatie met de techniek, het type organisatie waarin hij werkt, de omgevingsfactoren, het takenpakket en de communicatie tussen collega’s. Doel is om die vijf factoren zo af te stemmen dat ze geen vergissingen uitlokken. En dat ze het gedrag van mensen positief sturen.’
in dienst hadden om het team te laten excelleren. Zo ben ik gevraagd om te komen helpen.’
Waarom was uw kennismaking met de zorg zo schokkend?
‘Ik herinner me dat patiëntjes soms al naar de intensive care werden gebracht terwijl de apparatuur daar nog moest worden opgestart. Er ontbrak structuur, iedereen deed zonder overleg zijn ding. Het waren zeer kwetsbare minuten. Ik heb daar foto- en filmopnames van gemaakt en ben met een aantal artsen naar Italië gevlogen om te kijken of we iets van de werkwijze van het Ferrari-team konden leren. De teamleider van Ferrari was stomverbaasd toen hij zag hoe chaotisch en informeel de overdracht van de OK naar de IC plaatsvond. Binnen het Ferrari-team was een duidelijke taakverdeling, een duidelijke structuur en een heldere focus: namelijk de snelste zijn zodat Schumacher destijds zou winnen. Ik heb het pit-stopmodel van Ferrari vertaald naar een overdrachtsprotocol dat elke stap in de overdracht van operatiekamer naar intensive care beschrijft. Daarmee werd duidelijk wie de leiding heeft en wie wat wanneer doet.’
Wat leverde dat op?
‘Het aantal technische problemen daalde daarna met 42 procent, het aantal communicatieve problemen met 49 procent. De overdracht verliep bovendien sneller, waardoor de sceptici snel overtuigd waren van deze nieuwe werkwijze. Met behulp van een checklist en een duidelijke structuur kan er overal in de zorg veel systematischer worden gewerkt.’
Dus wij zijn in Nederland goed bezig?
‘Voor zover ik jullie situatie ken, zijn de instrumenten om veiliger te werken voor een belangrijk deel aanwezig. Het probleem in de zorg is dat het systeem vooral is ingericht om zorg te verlenen, niet om de mensen die dat moeten doen, hun werk béter te laten doen. Dat is nogal een verschil.’
Hoezo?
‘Het zorgt ervoor dat je als zorgverlener in een omgeving terechtkomt die bijvoorbeeld vergissingen uitlokt. Ik heb ziekenhuisapparaten gezien waarbij naast elkaar twee knoppen zitten die grofweg gezegd precies de tegenovergestelde werking hebben. Dat is vragen om moeilijkheden. Maar ook checklists die niet aansluiten bij de praktijk van de werkvloer, medicijnverpakkingen waarop niet de naam van het middel, maar het logo van de fabrikant de eyecatcher is. Veel artsen hanteren hun eigen werkwijze, maar communiceren dit niet duidelijk met hun team. Als buitenstaander kon ik niet geloven dat operatieteams zonder briefing of vooroverleg aan een zware hartoperatie begonnen. Hoe kun je dan goed samenwerken?’
Wat kunt u daar als human factor-expert aan doen?
‘Door eerst na te gaan waarom mensen doen zoals ze doen. Waarom lopen ze een operatiekamer in en uit? Is de OK wel op de juiste manier ingericht zodat iedereen weet waar alles ligt? Is duidelijk wanneer je de OK mag verlaten? Is het protocol helder? Sluit het aan bij de werkwijze van de operateurs? Bespreekt de operateur zijn specifieke werkwijze met zijn teamgenoten, zodat zij zich beter kunnen voorbereiden? Daarna kun je interventies bedenken om het proces te verbeteren.’
En hoe breng je dat in praktijk?
‘In Great Ormond Street Hospital viel het mij destijds op dat verpleegkundigen soms bepaalde materialen en instrumenten niet konden vinden in de OK. Bleek dat de verschillende operatiekamers op een andere manier waren ingericht en ingedeeld. Toen we dat wisten, hebben we één uniforme indeling gemaakt, zodat er geen verwarring en dus ook geen irritaties en onderbrekingen meer waren. Met video-opnames konden we mensen laten zien wat ze allemaal deden tijdens een operatie. De meesten waren zich helemaal niet bewust dat ze twee, drie keer de OK in en uit liepen of niks terug zeiden als iemand iets zei. Door die opnames te bestuderen hebben we samen met het OK-team kunnen achterhalen wat er niet lekker liep en hoe we de zaken beter konden organiseren.
‘Hoogrisico-industrieën die veiligheid wél op één hebben gezet, laten zien dat ze vanzelf efficiënter, goedkoper en beter zijn gaan werken’
Als je een bepaald probleem structureel wilt oplossen, is het belangrijk dat je álle achterliggende oorzaken meeneemt in je interventie. En dat je het probleem dus op meerdere fronten tegelijk aanpakt. Een checklist alleen werkt niet. Een checklist en een korte briefing is al beter. Een checklist, briefing, teamtraining en een debriefing is nog beter. In Engeland, en ook in Nederland, zie ik allerlei verbeterprojecten van de grond komen die naar mijn idee teveel op zichzelf staan. Ze pakken vaak maar één, misschien twee aspecten van de human factors aan. Dat is altijd beter dan niets, maar genoeg is het niet.’
Maar daar is toch helemaal geen tijd en geld voor?
‘Onzin, dat wordt overal altijd veel te snel geroepen. Het overdrachtsprotocol dat we met behulp van het Ferrari-team hebben opgesteld, stond zo op papier. En omdat we heel snel konden laten zien dat de overdracht veel gesmeerder en sneller verliep dan voorheen, werd het protocol binnen de kortste keren door iedereen opgepikt. Ook andere interventies hebben nauwelijks tijd en geld gekost, maar juist meer werkplezier en een betere samenwerking opgeleverd.’
Hoe zorg je ervoor dat dit soort interventies beklijven?
‘Door én mensen te trainen, én werkprocessen aan te passen, én de omgeving zo in te richten dat er iemand kan meekijken, én de organisatie erop af te stemmen. Voorwaarde is dat veiligheid bij iedereen op één staat. Ik weet niet precies hoe het in Nederland zit, maar in Engeland is het management van ziekenhuizen nog teveel gefocust op de doelen die ze vanuit de politiek krijgen opgedragen. Die doelen draaien om efficiëntie en kostenbesparing. Er is geen enkel ziekenhuis in Engeland die veiligheid tot absolute prioriteit heeft gebombardeerd. Terwijl alle hoogrisico-industrieën die veiligheid wél op één hebben gezet, laten zien dat ze vanzelf efficiënter, goedkoper en beter zijn gaan werken. Dan hou je vanzelf weer tijd en geld over voor briefings, debriefings en gebruiksvriendelijke apparatuur.
British Airways is één van de veiligste luchtvaartmaatschappijen ter wereld omdat ze weten dat niemand meer met ze zal vliegen als er achter elkaar twee toestellen crashen. Zonder veiligheid als basisprioriteit zou het bedrijf niet kunnen bestaan. Het is zelfs zo geregeld dat piloten mogen weigeren om te vliegen als zij vinden dat het niet veilig is.’
Maar piloten behandelen geen patiënten.
‘Nee, maar de ziekenhuiscultuur is nu: doorgaan, ook als de omstandigheden niet ideaal zijn. Het uitgangspunt zou moeten zijn: de patiënt wordt hier alleen behandeld als het veilig is. Dan heb je een uitstekende basis om zorgverleners beter te kunnen laten werken. Dat is niet een eenmalige ingreep, dat is een doorlopend proces. Er komen altijd nieuwe behandelingen, nieuwe technieken, nieuwe mensen, nieuwe eisen, nieuwe protocollen, die allemaal invloed hebben op het systeem. Je moet je dus blijvend afvragen: is de manier waarop we het nu doen de beste, of kan het beter? Ik hoor nog te vaak: “Het gaat toch prima zo? We hebben het altijd op deze manier gedaan.” Nee. Mijn eigen ervaring is dat het altijd beter kan.’
