Chirurg Johan de Lange introduceerde twintig jaar geleden een nieuwe kijkoperatie voor dystrofie in zijn ziekenhuis. Het ging mis bij zijn eerste patiënt.
Fotograaf: Raphaël Drent
‘In 1993 kwam er internationaal een nieuwe kijkoperatie voor dystrofie in beeld. Ik werkte destijds in een ziekenhuis waar we voorop liepen op het gebied van kijkoperaties en persoonlijk had ik een zeker aanzien verworven met het uitvoeren van dit soort operaties. Het lag dan ook voor de hand dat ik deze nieuwe ingreep ging introduceren in ons ziekenhuis. Ik had er alle vertrouwen in dat me dat zou lukken, want de vorige kijkoperaties had ik immers ook succesvol geïntroduceerd.’
‘Ik was nog wel zo voorzichtig om eerst bij een chirurg mee te kijken die deze ingreep al vijf keer had gedaan. Deze chirurg werkte in een ziekenhuis dat minstens zoveel ervaring had met kijkoperaties als wij. Ik heb hem samen met een collega uit mijn vakgroep geassisteerd bij drie ingrepen. Het zag er niet moeilijk uit en wij gingen naar huis met het idee dat we de kijkoperatie hadden begrepen en zelf konden uitvoeren. We hebben onze leermeester voor de zekerheid nog gevraagd of hij het nodig vond ons tijdens de eerste ingreep bij te staan. Maar hij achtte onze ervaring met andere kijkoperaties voldoende om zelf aan de slag te gaan.’
Slechte afstemming
‘De kijkoperatie – bij een patiënte met dystrofie van de hand – viel ons vies tegen. We moesten een bepaalde zenuw in de borstholte doorknippen en hadden grote moeite om deze te vinden. Ik deed de ingreep overigens samen met de chirurg die de meeste ervaring had met de ouderwetse ‘open’ operatie. De collega, die samen met mij de kijkoperatie had geleerd, was er op dat moment niet. Die afstemming was natuurlijk al niet goed. Toen we dachten dat we de juiste zenuw hadden gevonden, hebben we er een stukje tussenuit gehaald en dat volgens protocol onder de microscoop laten onderzoeken. De operatie leek gelukt. De hand van de patiënte was na de operatie droog en dat was een goed teken. De volgende dag kreeg ik echter bericht van de patholoog: hij had niet alleen het goede, zogenaamd sympathische weefsel gevonden, maar ook weefsel van de plexus brachialis, wat totaal niet de bedoeling was. Dan zak je door de grond en ga je met lood in de schoenen naar de patiënte. Mijn vrees werd bewaarheid: ze kon een aantal handspieren niet meer gebruiken.’
Onverantwoord
‘De patiënte is onmiddellijk overgeplaatst naar een academisch ziekenhuis waar een neurochirurg een stukje zenuw bij de enkel heeft weggehaald en in het defect heeft gehecht. Een zware ingreep die niet goed aansloeg. Wel ontstonden er nieuwe problemen. Om er bij te kunnen moest de neurochirurg een sleutelbeen doorzagen en weer aan elkaar schroeven. Dat is nooit goed genezen. Ook had de patiënte veel last van de plek bij de enkel waar het stukje zenuw was weggehaald.
Zij diende uiteraard een klacht in bij het ziekenhuis. Dat kwam hard aan, want ik wist heel goed dat mij iets te verwijten viel. Ik had niet de tijd genomen om me beter te laten trainen. Ik had me laten meeslepen door mijn succes, was me niet goed meer bewust van de risico’s. De vorige kijkoperaties die ik had geïntroduceerd waren allemaal goed verlopen. We deden het dit keer trouwens op dezelfde manier: we gingen ergens kijken om het vervolgens zelf te doen. Het hoorde misschien bij de tijd om het op die manier te doen, maar dat is natuurlijk geen excuus om het ook zo te doen. Het was onverantwoord om zo slecht voorbereid aan de slag te gaan. En ergens wist je dat heel goed.’
Publicatie
‘Ik wilde deze episode het liefst zo snel mogelijk verdringen. Maar dat gaat natuurlijk niet. Je moet het gesprek aan gaan met de patiënte. Dat gebeurde gelukkig in aanwezigheid van de klachtenfunctionaris. Het was prettig om er iemand bij te hebben, want de gesprekken waren emotioneel. De klachtenfunctionaris kon de gesprekken op het juiste moment in een richting sturen waardoor we ze altijd goed hebben kunnen afronden. Het is nooit uit de hand gelopen, we zijn altijd on speaking terms gebleven.
Bij de patiënte stond centraal dat zoiets nooit meer zou gebeuren, niet zozeer dat mijn hoofd moest worden afgehakt. Het Tuchtcollege is wel even ter sprake gekomen, maar uiteindelijk kwam ze met een opmerkelijk voorstel. Ze zag af van verdere procedures onder voorwaarde dat ik de complicatie die ik had veroorzaakt zou opschrijven en zou publiceren in een gezaghebbend, internationaal tijdschrift. Dat heb ik gedaan. Het artikel is geaccepteerd door het internationaal gezaghebbende blad Surgical Endoscopy en in 1995 gepubliceerd. De patiënte heeft zich aan haar woord gehouden en ik kreeg tot mijn verbazing best veel positieve reacties op mijn transparantie van grote buitenlandse centra.’
Teamwork
‘Mijn eerste reactie na het incident was vergeten en negeren. Ik deed letterlijk een stap terug en heb deze kijkoperatie pas tien jaar later met het zweet in mijn handen opnieuw uitgevoerd. Maar het incident heeft me natuurlijk wel aan het denken gezet, met dank aan de opdracht die de patiënte mij had gegeven. Ik ben me bewuster geworden van de human factors, die verantwoordelijk zijn voor 60 procent van de fouten die wij als zorgverleners maken. Bij mij was het overmoed en trots, het invullen van een reputatie, die ik genoot. Bij anderen is het moeheid, stress of een ruzie thuis. Het overkomt ons allemaal en het is volstrekt menselijk dat je daar minder scherp van wordt. Des te noodzakelijker dus dat je je daar als zorgverlener bewust van bent. En dat het systeem er op is ingericht om dit soort risicofactoren op te vangen.
‘Praten over fouten staat nog in de kinderschoenen’
Teamwork, compleet met briefings, debriefings en crosschecks, is volgens mij de sleutel naar een veilige en betere zorg. Ik kijk bij jou mee met het tellen van de gazen, jij bij mij als ik op het punt een galbuis door te knippen. Je bent als arts afhankelijk van een multidisciplinair team. Je controleert elkaar op een positieve en vanzelfsprekende manier. Daar moet de opleiding beter op inspelen, want die is nog te veel gericht op het opleiden van zorgverleners: dokters, verpleegkundigen, fysiotherapeuten, laboranten, noem maar op, als individuen. Wij doen in het Erasmus MC aan groepsopdrachten en samenwerkend leren. Zo krijg je als student notie van de complexiteit van bepaalde problemen en groeit hopelijk het besef dat je het als eenling niet meer redt. Maar samenwerkend leren is nog steeds iets anders dan leren samenwerken. Als je mensen traint in teamwork, voelt ieder teamlid het recht en zijn plicht om commentaar te geven als dat nodig is, ongeacht zijn functie: professor of leerling-verpleegkundige. Dat is geen kritiek maar, ondersteuning. En een goed getrainde teamspeler zal er geen probleem mee hebben als hij een keer ongelijk heeft. Je leert omgaan met persoonlijk falen.’
Fouten-college
‘In dat kader geef ik colleges over mijn eigen medische fouten. Voor medische studenten is het goed om te weten hoe fouten ontstaan. Dat ik door mijn houding de zorgvuldigheid uit het oog verloor. Maar ook dat niemand mij terugfloot. Ik heb uiteraard mijn eigen verantwoordelijkheid, maar mijn collega’s ook. Het hele systeem heeft gefaald. Dat systeem werkt disciplineoverstijgend, zelfs tot buiten de muren van het ziekenhuis. Waarom liet de chirurg bij wie ik de nieuwe kijkoperatie afkeek, mij mijn gang gaan? Ook daar ligt een verantwoordelijkheid. Het is sinds enkele jaren eindelijk verplicht om een proctor in huis te halen als je een nieuwe behandeling wilt introduceren. Je moet bovendien bij de medisch ethische commissie aangeven hoe je dat denkt te gaan doen. Rijkelijk laat, maar wel goed dat je dus niet meer zomaar iets kunt uitproberen.
De cultuur in de zorg van autonome zorgverleners naar een cultuur van echte teamspelers te veranderen gaat langzaam, maar ik ben zeker optimistisch. De colleges over mijn fouten worden buitengewoon op prijs gesteld door geneeskundestudenten: de zaal zit altijd vol. Dat is een goed teken, het vergroot hun risicobewustzijn. Ik probeer andere artsen ook te bewegen hun fouten en incidenten te bespreken tijdens zo’n college. Dat is minder gemakkelijk. Van de ruim veertig chirurgen en aios in mijn eigen vakgroep hebben vier collega’s zich gemeld. Beter dan niks uiteraard, maar het geeft aan dat praten over fouten nog in de kinderschoenen staat.’
Dit is een bewerking van een verhaal dat eerder verscheen in het boek Dit nooit meer – Artsen vertellen over hun incident van Matthijs Buikema.
