De zeven dwergen
De zeven dwergen vormen een multidisciplinaire groep, die op basis van vrijwilligheid opereert onder de vlag van de Nederlands Vereniging voor Veiligheidskunde (NVVK). Activiteiten doen wij in de Stichting voor Klinische Veiligheidskunde (SVKVK). Onze missie is de zorg veiliger te maken, en daarbij vooral gebruik te maken van kruisbestuiving met hetgeen eerder al in andere sectoren is ontwikkeld. Daartoe gaan wij de dialoog aan met zorgprofessionals, patiënten, beleidsmakers, opleiders en anderen met een hart voor zorgveiligheid. Wij bezoeken congressen, participeren in discussies, schrijven artikelen en ontwikkelen zorgveiligheidsopleidingen. En waar nodig zijn wij de luis in de pels… Wij zijn blij met de samenwerking met Patientveilig.nl en hun aanbod een maandelijkse column te schrijven.
Systeemdenken
Een van de belangrijkste uitgangspunten in ons denken is die van het systeem. Zorg is (allang) geen individuele actie van een arts meer. Het SEIPS model (fig. 1) maakt dit inzichtelijk. Zorgveiligheid (let op: centraal staat de mens, zorgverlener én ontvanger samen) ontstaat pas in het samenspel van techniek, organisatie en taken in een veilige omgeving. Beter dan in dit filmpje, dat recent in opdracht van VMS is gemaakt, kunnen wij het niet uitleggen. En de implementatie van een zorgsysteem vergt meer dan het behalen van een certificaat.
Opleidingen
Zorgveiligheid is, vreemd genoeg, nog steeds een onderbelicht aspect van de opleidingen voor zorgprofessionals. Wij pleiten ervoor veiligheid een veel prominentere plaats te geven in de opleidingen van verpleegkundige tot medisch specialist. Liefst niet als extra module bovenop, maar ingebed in het curriculum. Daarnaast hebben wij het initiatief genomen om, samen met enkele partners, zorgveiligheidsopleidingen te ontwikkelen. Een HBO minor op de Haagse Hogeschool heeft zojuist haar eerste editie beleefd. Binnenkort hopen wij te starten met een post HBO en een Master (i.s.m. de TUDelft/Toptech) voor mensen die op dat niveau in de zorg werkzaam zijn.
Veiligheidscultuur
Naast systemen, zoals een VMS (veiligheidsmanagementsysteem) is een volwassen veiligheidscultuur van belang. Let op: de zorg is risky business, dus er is altijd sprake van een veiligheidscultuur, alleen de mate van ontwikkeling… tja. Denk aan ruzies in maatschappen, het toestaan van real live tv op een Spoed Eisende Hulp (SEH), fouten rondom medicatie, etc. In een organisatie met een volwassen veiligheidscultuur is veiligheid geïntegreerd in de dagelijkse praktijk (‘zo doen we de dingen hier, je werkt hier veilig of je werkt hier niet). Daar is nog veel winst te behalen.
Integrale aanpak
De zorg is een complex proces; alles hangt met elkaar samen. Wetgeving, financiën, opleidingen, ontwikkelingen (zoals extramuralisatie van zorgtaken), veranderingen in de zorgpopulatie en nieuwe technieken grijpen als raderen in elkaar. Deze interactie, vaak ook sectoroverstijgend, vereist een fundamenteel nieuwe benadering om te komen tot een nieuw model van integrale zorgveiligheid. Daarbij is het sturen op bundeling van krachten, samenwerking, kennisdeling, transparantie en aandacht voor ergonomie en intrinsiek veilige ontwerpen van groot belang.
Voor een uitgebreide versie van onze gedachten verwijzen wij naar: de position paper die wij medio juni 2013 aan de Vaste Kamercommissie voor VWS hebben aangeboden.
De dwergen van de Stichting voor Klinische Veiligheidskunde zijn:
• Raphaël Gallis, veiligheidskundige en senior onderzoeker/adviseur bij TNO
• Yolanda de Graaf, veiligheidskundige en apotheker
• Jop Groeneweg, psycholoog, medeontwikkelaar van het Tripod-concept voor Shell en projectleider ‘Menselijk Falen’ bij de Werkgroep Veiligheid aan de Universiteit Leiden
• Bertil Lenderink, ziekenhuisapotheker Amarant Groep te Tilburg
• Jessica Mesman, directeur van de masteropleiding aan de Universiteit van Maastricht en onderzoeker op het gebied van wetenschaps- en techniek-onderzoek. Haar onderzoeksterrein is patiëntveiligheid op IC’s
• Victor Roggeveen, veiligheidskundige en voorzitter van de Stichting voor Klinische Veiligheidskunde
• Ralph So, intensivist en medisch manager KVI in het Albert Schweitzerziekenhuis te Dordrecht
