Het aantal patiënten dat door geneesmiddelengebruik in het ziekenhuis belandt, is in vijf jaar tijd met een kwart (!) gestegen. Wat is er aan de hand? Tijd voor een indringend rondetafelgesprek met de huisarts, de wetenschapper, de apotheker en de specialist.
Fotograaf: Ed van Rijswijk
De locatie is Amersfoort, een belangrijk knooppunt in het spoorvervoer tussen de Randstad en Noord- en Oost-Nederland. Iedere dag strijken 60.000 bezoekers op dit station neer. In een zaaltje precies boven de rails is daar niets van te merken. Hier, waar logistiek en doorstroming van het hoogste belang is, praten we over de vraag: hoe dringen we ziekenhuisopnames door medicatiefouten terug?
Aan tafel: huisarts en epidemioloog Marco Blanker (Huisartsenpraktijk Blanker & Thiele/UMCG), hoofdonderzoeker onderzoek Medicatieveiligheid voor VWS en hoogleraar Miriam Sturkenboom (UMC Utrecht), apotheker en voorzitter van de Raad van Toezicht van de Stichting Farmaceutische Kengetallen Jaap Uithof (Service Apotheek Hasselt) en specialist ouderengeneeskunde Anneke van Strien (Saffier De Residentiegroep, Den Haag).
Miriam Sturkenboom (onderzoeker): ‘Het aantal ziekenhuisopnames door medicatiefouten, zo laten drie verschillende onderzoeken zien, is de afgelopen vijf jaar met een kwart gestegenIn 2008 werden 39.000 mensen in het ziekenhuis opgenomen door medicijngebruik. In 2013 was dit opgelopen tot 49.000, een stijging van 25 procent. De gemiddelde leeftijd van de patiënten steeg van bijna 50 naar bijna 55 jaar. Het aantal acute opnames in het ziekenhuis steeg met 21 procent. Eerder dit jaar werd bekend dat het aantal patiënten dat door geneesmiddelengebruik in het ziekenhuis wordt opgenomen in vijf jaar tijd met een kwart is gestegen, ondanks aanzienlijke inspanningen om dit probleem juist terug te dringen. Procentueel verandert er niet zoveel, maar in absolute aantallen wel, door de vergrijzing.. Onder de groep 65-plussers is het aantal ziekenhuisopnames in verband met geneesmiddelengebruik 3,5 keer hoger dan in de leeftijdsgroep onder de 65 jaar. Natuurlijk gebruiken ouderen veel meer medicijnen dan jongere mensen. Maar: bijna de helft van de ziekenhuisopnames van 65-plussers was vermijdbaarPotentieel vermijdbare geneesmiddelgerelateerde events
1. Botbreuken door verkeerd gebruik van slaap- en kalmeringsmiddelen.
2. Duizeligheid/flauwvallen door bloeddrukverlagende middelen.
3. Maagdarmbloedingen door trombocytenaggregatieremmers, bloedverdunners en NSAID’s, zoals ibuprofen en naproxen.
4. Elektrolytstoornissen/nierfunctiestoornissen door het gebruik van bijvoorbeeld kaliumsparende middelen en plaspillen. Elektrolystoornissen zijn stoornissen in de water- en zouthuishouding..
Het blijkt ook dat artsen en apothekers de aanbevelingen uit eerder onderzoek niet goed opvolgen. Het NIVEL heeft aan huisartsen en apothekers gevraagd: waarom houden jullie je daar nou niet aan? De opgegeven redenen waren zo divers, dat er eigenlijk geen peil op te trekken was. Ook legden ze de verantwoordelijkheid veelal buiten zichzelf. Artsen en apothekers moeten zich nu echt eens gaan afvragen: wat kan ik zélf beter doen?’
Marco Blanker (huisarts): ‘Het verrast me niks. Ik heb een stronteigenwijze groep collega’s. Zelf ben ik ook eigenwijs hoor, ik zit hier niet om mijn collega’s collectief af te vallen. Een idee: laten we gewoon eens registreren bij nieuwe recepten. Hoe vaak gebruik je het elektronisch voorschrijfsysteem (EVS)? Heel handig. Je typt de diagnose angina pectoris, klikt op EVS en dan komt er een behandelplan. Maar die methode geeft óngelofelijk veel weerstand bij huisartsen.’
Waarom?
Marco Blanker: ‘Huisartsen zeggen: ‘Zó lastig, dan heb ik een patiënt en dan weet ik wat ik wil voorschrijven en dan moet ik eerst door het EVS heen.’ Tja, het kost iets meer tijd: 4 keer klikken in plaats van 1 keer klikken en intypen wat je denkt dat je nodig hebt. Maar wat erachter zit is dat we niet willen veranderen. Het is hetzelfde patroon als dokters die zeggen: “NHG-standaardenNHG-standaarden zijn protocollen voor huisartsen met wetenschappelijk onderbouwde informatie over een bepaalde aandoening op klacht. worden samengesteld door het Nederlands Huisarts Genootschap. Die gebruik ik alleen als ik er niet uit kom.” Maar als de NHG-standaard verandert, moet je wel bewust zijn wat er verandert, want het EVS verandert mee. Ik kwam er door het EVS achter dat bij een longontsteking 5 dagen amoxicilline [een soort antibioticum, red.] ook goed is. Daar stond altijd 7 dagen voor. Dan denk je: klopt dat wel? En dan kijk je in de standaard en daar staat gewoon: 5 dagen. Weet je: ons werk is zo complex geworden, je hebt gewoon die hulpmiddelen nodig. Maar we weigeren bijna collectief om ze in te zetten.’
Anneke van Strien, specialist ouderengeneeskunde.
Anneke van Strien (specialist ouderengeneeskunde): ‘Superherkenbaar. En ik ben denk ik nog net een generatie ouder dan jij en mijn oudere collega’s zijn nóg weer eigenwijzer. In de ouderenzorg zijn antipsychotica een hot item. Nu wordt er gezegd: bij een delierEen delier is een plotseling optredende ernstige verwardheid die een lichamelijke oorzaak heeft, zoals bijvoorbeeld een infectie. Een delier is een ernstige aandoening, die vooral voorkomt bij oudere mensen. moet je geen haldol [een soort antipsychoticum, red.] meer gebruiken. Nou, ik moet eerlijk zeggen: ik heb vaak genoeg gezien dat haldol wel degelijk werkt. Dus ik vind het inderdaad ontzettend lastig om dat te veranderen. Artsen zeggen ook vaak: ik doe het al jaren zo en het heeft altijd zo gewerkt: waarom moet het nu opeens anders? Die weerstand is niet altijd onterecht. Soms hebben ze het gevoel: het wordt ons allemaal opgelegd.’
Marco Blanker: ‘Wat is opgelegd? Het EVS is gevuld door dokters, vanuit richtlijnen en standaarden. Het is niet een zorgverzekeraar die het heeft bedacht.’
Jaap Uithof (apotheker): ‘Het is ook niet per se een kwestie van leeftijd. Ik heb drie huisartsen in het dorp die allemaal van dezelfde generatie zijn en daar zitten grote verschillen tussen.’
Anneke van Strien: ‘Wel denk ik dat de huidige generatie studenten kritischer wordt opgeleid.’
Marco Blanker: ‘Tegelijkertijd zien we dat jonge dokters in ziekenhuizen het voorschrijfpatroon van de specialist overnemen.’
Anneke van Strien: Ik zie dat veel in de ouderenzorg. Je krijgt soms mensen van 95 die een beroerte hebben gehad. Die krijgen de héle rits medicijnen mee: een cholesterolverlager, soms drie middelen tegen hoge bloeddruk, antistolling… Dat is protocol, wordt dan gezegd.’
Jaap Uithof: ‘Wij accepteren geen recepten van het ziekenhuis voor verpleeghuispatiënten. Die gaan terug naar de verpleeghuisarts en die bepaalt uiteindelijk wat het gaat worden. Het recept van de specialist is eigenlijk een advies voor de verpleeghuisarts. De specialisten zullen dat waarschijnlijk zelf anders zien, maar zo doen we dat wel. Wat ik ook meemaak is een huisarts die weigert om een middel tegen verstopping voor te schrijven bij een opiaat [een morfineachtige pijnstiller, red.] omdat hij dat maar onzin vindt.’
Miriam Sturkenboom: ‘Dat komt heel vaak voor. Slechts 50 procent van de mensen die een opiaat moeten gebruiken, krijgt daar een middel tegen obstipatie bij.’
Jaap Uithof: ‘Dat zorgt voor een vrij groot percentage ziekenhuisopnames.’
Anneke van Strien: ‘Heel bizar. Zo’n 95 procent van de mensen die een opiaat krijgt, kan niet meer goed naar de wc. Zo’n middel tegen verstopping is echt nodig.’
Marco Blanker: ‘Ik realiseer me dat ook goed. En toch vergeet ik het ook. Daarom hebben wij een afspraak gemaakt met de apotheek: als wij het vergeten, mag het sowieso worden voorgeschreven.’
Jaap Uithof is apotheker en voorzitter van de Raad van Toezicht van de Stichting Farmaceutische Kengetallen.
Jaap Uithof: ‘Dat doen wij ook. Dat geldt ook voor de combinatie NSAID’s [ontstekingsremmende pijnstillers zoals ibuprofen , diclofenac en naproxen, red.] en maagbeschermers.’
Anneke van Strien: ‘Ik vind het bizar hoe wisselend richtlijnen worden nageleefd. Neem een aandoening als botontkalking: soms zie ik mensen met drie of vier botbreuken en harde indicaties voor medicijnen en die niets gebruiken. Anderen hebben een heel klein fractuurtje en die gebruiken alles: calcium, vitamine D, de bifosfonaten [geneesmiddelen voor het voorkomen en behandelen van botontkalking, red.]…’
Marco Blanker: ‘Die bifosfonaten geven best veel bijwerkingen. En als je al een fractuur hebt gehad, loop je sowieso een hoog risico om opnieuw iets te breken. Je kunt soms nog beter de deurmatjes weghalen in huis. Valpreventie is echt effectiever dan pillen.’
Miriam Sturkenboom: Het grootste probleem bij ouderen vormen de slaap- en kalmeringsmiddelen, de oxazepam, diazepam, enzovoort. Waarom stoppen we die niet?’
Marco Blanker: ‘Het belangrijkste risico voor beginnen met benzo’s is een opname in het ziekenhuis. Die krijg je daar bijna standaard voor het slapen gaan. In onze huisartspraktijk hebben we weinig patiënten die benzo’s gebruiken. Je verdubbelt de kans op een gebroken heup.’
Maar wat is het alternatief?
Marco Blanker: ‘Stoppen is het alternatief. Het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik heeft daar mooie modeldocumenten voor, waaronder een patiëntenbrief. Eén keer zo’n brief sturen met de suggestie dat je kunt stoppen is al effectief. Dan stopt 10 procent.’
Sommige aanbevelingen uit het onderzoek komen niet in de NGH-standaard terecht. Waarom is dat? Want huisartsen, zo staat in het rapport, lezen vooral NHG-standaarden.
Miriam Sturkenboom: ‘Daar is het ministerie van VWS nu mee bezig. Lastig, want een van de dingen die we moeten constateren in het rapport is: de medicatieveiligheid verbetert gewoon niet.’
Marco Blanker: ‘Er zijn ontzettend veel studies naar het starten van medicatie en heel weinig studies naar het stoppen van medicatie. Wij kunnen als dokters onwijs goed starten met medicatie.‘
Anneke van Strien: ‘Maar stoppen, ho maar.’
Marco Blanker, huisarts en epidemioloog.
Marco Blanker: ‘Ik denk dat wij huisartsen best minder medicijnen kunnen gaan voorschrijven. Maar actief stoppen… dat zit nog niet in de richtlijnen.’
Anneke van Strien: ‘In mijn vakgebied al wel, dat zit bij de ouderengeneeskunde bijna in de genen. Maar zelfs bij ons is het nodig dat we ons realiseren: is dit nog nodig? Wat kan er af? Ik kan me ook voorstellen dat het voor huisartsen moeilijk is een goed overzicht te krijgen van wat een patiënt nu eigenlijk slikt. De ene keer komen medicijnen via het ziekenhuis, dan weer via de huisarts. Bij ons in het verpleeghuis is het, met één voorschrijfsysteem, al lastig, maar ik denk dat het in de eerste lijn nog veel ingewikkelder is.’
Miriam Sturkenboom: ‘Dat is precies waar het heel vaak fout gaat op het moment van communicatie tussen meerdere zorgverleners. Want wie neemt de verantwoordelijkheid? Als een patiënt bij meerdere specialisten komt én de huisarts, dan weet niemand meer wie de regie voert. Het punt waar alles samenkomt is de apotheek. Dus het zou goed zijn als nou die indicatieBij bepaalde geneesmiddelen moeten artsen de ‘reden van voorschrijven’ delen met apothekers. Ook krijgen apothekers inzage in diverse labwaarden van de patiënt, zoals creatinine, natrium, kalium en PT-INR ten behoeve van de medicatiebewaking en patiëntveiligheid. Reden van voorschrijven: artsen vermelden bij 23 geneesmiddelen de reden van voorschrijven op het recept. De 23 geneesmiddelen hebben meerdere indicaties in uiteenlopende doseringen én een smalle therapeutische breedte of risico op ernstige bijwerkingen. De Geneesmiddelenwet bepaalt dit. inderdaad eens op het recept zou worden geschreven en de apotheek meer bevoegdheden krijgt.’
Jaap Uithof: ‘…en dan zie je staan bij indicatie: algemene ziekte.’
Marco Blanker: ‘Er zijn veel huisartsen die alles onder algemeen zetten:code A99Uit het rapport ‘De kwaliteit van het elektronisch patiëntendossier van huisartsen gemeten’ van het NIVEL (2011): ‘(Mogelijk) incorrect gebruik: A97 (geen ziekte) of A99 (andere gegeneraliseerde ziekten) zijn betekenisvolle ICPC-codes bij gebruik voor relevante aandoeningen. De neiging bestaat deze codes als ‘vlucht- of containercodes’ te gebruiken. Huisartsen gebruiken deze codes als men het zo snel niet weet of als het niet-serieuze zaken betreft.’ .’
Meer bevoegdheden dus?
Miriam Sturkenboom: ‘Ja, dus ook bijvoorbeeld het bloed controleren: natrium, kaliumgehalte, de elektrolyten laten meten: lab aanvragen en het vervolgens ook vergoed krijgen.’
Jaap Uithof: ‘Wij hebben het voordeel dat we via het ziekenhuis rechtstreeks laboratoriumuitslagen aangeleverd krijgen: nierfuncties, natrium, kalium. We kunnen ook inloggen in het lab van ziekenhuizen, dus we kunnen alles zien, inclusief medicatiespiegels. We zien dan ook dat veel dingen gewoon helemaal niet gebeuren. Een voorbeeld: als je een ace-remmerAce-remmers remmen de werking van het eiwit ACE, waardoor er minder angiotensine II in de bloedsomloop komt en de bloedvaten zich verwijden. Daardoor daalt de bloeddruk. start of de dosering aanpast, dan moet je eigenlijk na een aantal weken de kalium opnieuw gaan bepalen. Dat gebeurt vaak niet. Nierfuncties moet je echt bijhouden. Ik had deze week een mevrouw bij de balie. Ik keek in de historie van haar nierfuncties. De waarde was altijd zo rond de 40 geweest. En toen opeens gezakt naar 23. En dat was anderhalf jaar geleden. Is nooit meer naar gekeken.’
Anneke van Strien: ‘Aiiii!’
Zijn er meer bevoegdheden die een apotheker zou moeten krijgen?
Miriam Sturkenboom: ‘Dit zou al heel veel doen. Want we zien dus al heel lang dat de controles bij de ace-remmers en de andere middelen waarbij dit nodig is niet plaatsvinden.’
En daardoor komen uiteindelijk ook veel mensen in het ziekenhuis terecht?
Anneke van Strien: ‘Dat kan absoluut een van de aanleidingen zijn.’
Maar wat moet er nu gebeuren dat er nu eindelijk verbetering komt?
Marco Blanker: ‘Als we dit soort zorg zouden protocolleren, zouden we die opnames kunnen voorkomen.’
Miriam Sturkenboom is hoofdonderzoeker onderzoek Medicatieveiligheid voor VWS en hoogleraar.
Miriam Sturkenboom: ‘In ons onderzoek hebben we ook ontslagbrieven nagekeken. Opzienbarend: als er sprake was van een ziekenhuisopname door bijwerkingen van medicijnen, konden we daar vaak niets over vinden in de brief. Dus de arts weet het, maar zet niets in de ontslagbrief. Daarmee stop je de communicatie: de informatie bereikt de huisarts niet. En daarmee stop je ook het leerproces.’
Jaap Uithof: ‘Iets anders dat nog niet genoemd is: in ziekenhuizen worden vaak middelen omgezet in een ander merk omdat de pillen van de patiënt niet altijd in het assortiment van het ziekenhuis zitten. En wat nog wel eens gebeurt is dat mensen met aceremmer A het ziekenhuis in gaan, met aceremmer B weer terug komen en vervolgens beide middelen blijven doorgebruiken, naast elkaar.’
Anneke van Strien: ‘Wat wij regelmatig merken is dat de amo, het actueel medicatieoverzicht, van het ziekenhuis, de apotheek en van ons nooit overeenkomt. Echt: vrijwel nooit kloppen ze. Ze zijn allemaal anders.’
Miriam Sturkenboom: ‘Het is tijd voor een landelijk dossier.’
Jaap Uithof: ‘Ik roep al een tijdje dat er in het nieuwe kabinet een staatssecretaris ICT in de zorg moet komen. We denderen op een ravijn af. Iedereen heeft zijn eigen systeempje en niets kan met elkaar communiceren.’
Miriam Sturkenboom: ‘Het besloten netwerk voor de zorg via het landelijk schakelpunt (LSP) is niet geaccordeerd uit angst dat de privacy niet kan worden geborgd. Maar als je doorhebt hoeveel problemen en medicatiefouten een landelijk dossier zou kunnen voorkomen…’
Marco Blanker: ‘Het LSP is puur politiek. Huisartsen willen collectief niet meedoen omdat ze bang zijn dat anderen in de samenvatting kunnen en dan ook zorg kunnen gaan leveren. Volstrekt irreëel, maar dat is met de meeste angsten zo.’
Miriam Sturkenboom: ‘Tot het zover is, moeten apotheken meer bevoegdheden krijgen om labwaardes aan te vragen. Huisartsen moeten de indicatie beter vermelden op het recept. En: er moeten heel duidelijke afspraken worden gemaakt over wie de regie voert. Niet meer denken: een ander doet het wel. Het is communicatie, communicatie, communicatie.’
Marco Blanker: ‘Weet je wat we ons moeten realiseren? Dat het vak gewoon te ingewikkeld is geworden om in je eentje te doen. We hébben gewoon apothekers nodig die even erbij zetten dat die nierfunctie nog moet. Of dat er een interactie is die je niet kent omdat je eigen HIS die niet registreert.’
Maar wie is dan de probleemeigenaar?
Marco Blanker: ‘Als ik voorschrijver ben, ben ik de probleemeigenaar. Maar ik laat me graag influisteren van: er klopt iets niet. Er moet iets anders, of er moet iets bij, of er moet iets af. Het is nu eenmaal teamwork.’
Anneke van Strien: ‘Ja, absoluut. Je moet het echt samen doen. Daar heeft de patiënt ook recht op.’
