Professor Sidney Dekker vindt dat organisaties radicaal anders met fouten en incidenten moeten omgaan. Straffen is niet de oplossing. Hij pleit voor een Just Culture die zorgt voor heling, medemenselijkheid en meer veiligheid.
Energiek loopt Sidney Dekker over het podium. Gedreven vertelt hij over gebeurtenissen die hem op het spoor van Just Culture hebben gezet. Zo ontmoette hij jaren geleden de verpleegster Mara, die per ongeluk een baby van drie maanden een fatale overdosis had gegeven. Het kind overleed en Mara werd ontslagen. Ze was verbitterd en zat volkomen aan de grond. Het viel Dekker bovendien op hoe veroordelend collega’s over haar spraken, zo vertelt hij een volle zaal met artsen in opleiding, specialisten, huisartsen, docenten en andere zorgverleners, die deelnemen aan het congres ‘Patiëntveiligheid’, georganiseerd door CanBetter, onderdeel van het KNMG-project Modernisering Medische Vervolgopleidingen (MMV). Dekker is psycholoog, piloot en publicist op het gebied van human error, veiligheid en complexe systemen. Wereldwijd geeft Dekker lezingen en masterclasses – op zijn eigen gepassioneerde en zelfs provocatieve wijze. Als specialist wordt hij ingeschakeld bij onderzoeken naar vliegtuigongelukken zoals met Turkish Airlines.
Onmenselijk
Dekker had het te doen met verpleegster Mara, die zo hard werd aangepakt. ‘Toch denken veel mensen dat we te vergevingsgezind en te lief voor elkaar zijn, en dat we nog agressiever moeten zijn,’ zegt hij. Als verpleegkundigen en artsen in strijd met protocollen hun handen niet wassen voordat ze een nieuwe patiënt zien, zegt men: ‘Die knakker moet gestraft worden.’ Maar Dekker betwist dat er duidelijke waarden zijn over acceptabel en niet acceptabel gedrag. ‘Het is niet wit of zwart. Er is zo’n enorm grijs gebied dat die lijn van te voren niet kan worden bepaald. Falen komt meestal voort uit de complexiteit van het systeem dat wij collectief hebben geproduceerd.’ Later klinkt vanuit de zaal: maar er zijn toch professionals die niet functioneren? ‘Zeg het maar,’ reageert Dekker. ‘Ik heb de beoordeling niet hoeven maken. De systeemvraag is: waarom is deze man op deze plek gekomen? Wie heeft hem geselecteerd? Hoe is hij door de opleiding gekomen? Op zo’n geval staan de vingerafdrukken van veel mensen. Stel dus ook de systeemvraag: hoe is deze misfit ontstaan?’
Dekker verzet zich tegen de ‘retributieve’ aanpak die zich bij incidenten richt op het opsporen en bestraffen van verantwoordelijken en schuldigen. Hij noemt deze focus ‘onmenselijk en niet herstellend voor de gemeenschap.’ Als in een ziekenhuis een incident heeft plaatsgevonden, is het vertrouwen geschaad. ‘Maar het is verdomde belangrijk dat mensen na zo’n incident wel weer met elkaar verder kunnen. In een retributief systeem lukt dat niet omdat de relatie niet wordt hersteld.’
Just Culture
Dekker pleit voor een Just Culture. Als er in een organisatie met een rechtvaardige cultuur iets is misgegaan, wordt niet gevraagd: wie is verantwoordelijk, wie heeft de fout begaan? De drie belangrijkste vragen luiden heel anders: wie lijdt of heeft geleden? Wat hebben zij nodig? En: wiens morele plicht is het om te voldoen aan die behoefte? ‘Deze vragen richten zich op alle mensen die bij het incident zijn betrokken,’ stelt Dekker. Als het de patiënt is die het meest lijdt, zal de organisatie vragen wat deze persoon nodig heeft en in die behoeften voorzien. Het ziekenhuis zal om te beginnen uit zichzelf moeten aanbieden dat alle zorg die de patiënt nodig heeft als gevolg van het falen automatisch vergoed zal worden. Hoogstwaarschijnlijk zal de patiënt ook excuses en verontschuldigingen willen horen. Mogelijk heeft eveneens de familie steun of opvang nodig. ‘Laat dat altijd een zorgverlener doen, nooit een advocaat’, waarschuwt Dekker. Het is van cruciaal belang dat het ziekenhuis op een eerlijke manier openheid van zaken geeft. En daar blijft het niet bij. ‘Kijk eens naar de collega’s. Wat hebben zij nodig? Zij moeten misschien opnieuw vertrouwen zien te krijgen in een collega die de fout heeft gemaakt’, stelt Dekker. Hij concludeert: ‘Een rechtvaardige cultuur leidt naar een herstellende, lerende en menswaardige organisatie.’
Fasen
Als Dekker met ziekenhuizen over Just Culture spreekt, krijgt hij meestal bijval. Zo’n gesprek verloopt in fasen, die lijken op het door Elisabeth Kübler Ross beschreven rouwproces. ‘Eerst is er de ontkenning waarbij bestuurders zeggen: we weten zelf best wat we bij incidenten moeten doen. Vervolgens is er de fase van de onderhandeling: men vindt een Just Culture oké voor bepaalde gevallen, maar niet voor andere incidenten. Dan is er boosheid: men vindt dat je mensen die fouten maken niet onbestraft kunt laten. Daarop volgt de depressie: wat lastig is dit! Organisaties moeten zich afvragen waarom een dokter opnieuw dronken is en waar de verantwoordelijkheid van het ziekenhuis ligt. Is de arts ongelukkig door zijn lange werkuren, die hebben geleid tot privéproblemen en een scheiding? In de laatste fase volgt dan de acceptatie.’
Desmond Tutu
Dekker reist de wereld over om zijn filosofie uit te leggen. Voelt hij zich een evangelist? ‘Niet in de betekenis van een new born Christian. Maar als het gaat om mensen te inspireren en hoop te geven, wil ik dat label wel hebben. Overigens word ik doorgaans de Freek de Jonge van de veiligheid genoemd. Want Just Culture gaat over veiligheid. Ook al is er empirisch weinig bewijs voor, ik ben ervan overtuigd dat als je incidenten bespreekbaar maakt, de organisatie veiliger wordt.’
Dekker is een aanjager en inspirator, maar niet iemand die lange tijd met organisaties optrekt om een Just Culture in te voeren. ‘Ik heb er het geduld niet voor, maar mijn studenten wel. Ik ben veel effectiever als ik het verhaal vertel.’ Het heeft ook voordelen om buitenstaander te blijven. ‘Als je van ver wordt ingevlogen – ik woon nu in Australië, mijn zevende land, dus in mijn geval gaat het om 16.000 kilometer – denken mensen: er moet toch iets in zitten? Er wordt beter naar je geluisterd.’
Zijn grote inspiratiebron is aartsbisschop Desmond Tutu, die voorzitter was van Zuid-Afrikaanse waarheids- en verzoeningscommissie. ‘Hij was tot tranen toe bewogen bij de verklaring van een man die zelf mensen had gemarteld’, vertelt Dekker. Een van Tutu’s bekendste uitspraken sluit naadloos bij Just Culture aan: ‘Beter dan gerechtigheid in de vorm van vergelding, is gerechtigheid die tot verzoening leidt.’
Pasgeboren baby
Het beste voorbeeld van een Just Culture zag Dekker bij een ziekenhuis in Azië. Een vrachtwagenchauffeur die handdoekjes kwam leveren, moest manoeuvreren en reed achteruit. Maar daar stond een moeder met een pasgeboren baby in haar buggy. De truck raakte de vrouw, waarna de baby uit de kinderwagen viel. Het was pure mazzel dat de zuigeling juist weg van de vrachtwagen rolde. ‘Het ziekenhuis reageerde meteen goed met de vraag: wie heeft schade opgelopen, wat is nodig en wiens verplichting is het om daar voor te zorgen. De baby had schrammen en moest behandeld worden. De moeder was geschrokken en werd opgevangen. Bovendien was de chauffeur bang en in shock. Hij had de bevestiging nodig dat hij zijn baan niet kwijt zou raken. Wellicht wilde hij met de moeder praten om haar zijn excuses aan te bieden.’ Uiteraard boog het ziekenhuis zich ook over de vraag wat een wandelende cliënt op de laad-en-los-plek deed. ‘Het mooie van een Just Culture is dat de medemenselijkheid terugkomt.’
Geen tijd
Er is in Nederland geen enkele organisatie die het concept in al z’n consequenties toepast. Hoe komt dat? ‘Het nadenken over een Just Culture kost tijd en in klinieken is geen tijd om te reflecteren. Er wordt weinig gelezen en al helemaal niet over zaken buiten het vakgebied. Een clinicus zit meestal te dicht op de dagelijkse beslommeringen om het grote plaatje te zien. Just Culture is een rigoureus alternatief maar men kent het niet. Bovendien moet zo’n verandering democratisch worden gedragen. Ook dat kost tijd.’
Er zijn wel organisaties die het proberen. ‘Maar vaak gaat het om simplistische toepassingen waarbij oppervlakkig getracht wordt rechtvaardigheid te scheppen.’ Het valt hem op dat er dan altijd een categorie incidenten is, waar men straf wil zien. De luchtvaart doet het wat dat betreft niet beter dan de zorg. Als positieve uitzondering noemt Dekker luchtvaartmaatschappij Cityhopper.
‘Toch ben ik optimistisch. Instellingen zullen uiteindelijk inzien dat alleen een meer open, eerlijke en menselijke organisatie echte veiligheid kan bieden.’
