Medisch specialisten moeten regelmatig moeilijke gesprekken voeren met hun patiënten. En soms zijn ze zélf het slechte nieuws na een klacht of claim. Journalist Aliëtte Jonkers spreekt met vier medisch specialisten over de impact daarvan in een oude schuilkerk. ‘Ik zat voor een tribunaal. Ik heb daar slecht van geslapen.’
Fotograaf: Ed van Rijswijk
Vanaf de straat zie je het nauwelijks, maar achter twee schilderachtige huisjes aan de Mariahoek in hartje Utrecht ligt de schuilkerk van Sinte Gertrudis. Vanaf het Willemplantsoen loop je makkelijk naar binnen, via de ingang van de oude kathedraal ernaast. Ooit bood de 17e-eeuwse kerk een toevlucht voor katholieken die na de Hervorming door de protestanten uit de Geertekerk waren verdreven. Er zijn nog steeds twee doorkijkjes in de westelijke muur aanwezig. Zo kon de pastoor op het altaar zien of de schout en zijn rakkers langs de singeloever kwamen aangesneld, om de lieden in de schuilkerk te waarschuwen voor onraad.
Een voor een komen de medisch specialisten de schuilkerk binnendruppelen. Hier gaan hoogleraar anesthesiologie prof. dr. Hans Knape (UMC Utrecht), uroloog Judith Schaafstra (CWZ, Nijmegen), anesthesist en verslavingsarts Catherine de Jong (Stadskliniek Utrecht én werkzaam in een Amsterdamse kindertandartskliniek) en kinderarts Kees Aleman (Ikazia, Rotterdam) met elkaar in gesprek over onheil dat de meeste artsen vrezen en die soms uitloopt in een regelrechte nachtmerrie: een medische fout, een klacht of een claim. Een incident waarbij de patiënt onbedoelde schade heeft opgelopen en in het ernstigste geval (bijna) is overleden. Wat doet dat met een arts? En: wat leren zij ervan?
Catherine de Jong: ‘Een 48-jarige man was met zijn hand in een machine terecht gekomen. Hij moest direct geopereerd worden. We kozen niet voor volledige narcose, maar alleen een verdoving van de arm. Om vijf uur ’s middags – de operatie was nog bezig – heb ik de patiënt netjes overgedragen aan een collega. ’s Avonds bleek deze patiënt een klaplong te hebben. Een zeldzame complicatie van de verdoving. Het was een heel klein gaatje. Zou vanzelf over gaan, dachten we. Een paar dagen later bleek de man nog steeds last te hebben van benauwdheid en pijn op de borst. De klaplong was erger geworden. Er was meer luchtlekkage. Dat komt bijna nooit voor. Meneer is adequaat behandeld en knapte gelukkig snel op. Toen ik hem de volgende dag nog even wilde spreken, was hij alweer uit het ziekenhuis ontslagen. Maar hij diende wel een klacht in bij de klachtencommissie. Als ik nu patiënten heb waarvan ik denk: ik weet niet of ze het goed begrepen hebben en of ze wel happy naar huis gaan, dan geef ik ze mijn naam en telefoonnummer mee. Dat je bereikbaar bent voor je patiënten en aanspreekbaar voor wat voor vragen dan ook, is heel belangrijk. Daar zet ik mijn behoefte aan privacy voor opzij.’
Kees Aleman: ‘Word je vaak gebeld?’
Catherine de Jong: ‘Heel weinig. Mensen hebben behoefte aan zekerheid en houvast. Een papier met instructies plus mijn naam en telefoonnummer erop zorgt daarvoor. Ze kunnen vragen stellen als ze dat willen, waar ter wereld ik ook ben op dat moment. Ik vind dat het bij het vak hoort.’
Kees Aleman: ‘Schrok je toen je die klacht kreeg?’
Catherine de Jong: ‘Het is niet leuk. In eerste instantie denk je: hè? Wat is hier gebeurd? Je schrikt er wel even van. Medisch-technisch is niet iets fout gedáán, maar er is wel iets fout gegáán. Het was aan het begin van mijn carrière en dan focus je meer op het medisch-technische dan op het psychologische. Mijn collega’s hebben het netjes afgehandeld. Maar ik had, als degene die het veroorzaakt had, zelf contact op moeten nemen, uitleg moeten geven en het vertrouwen moeten herstellen.’
Hans Knape: ‘Patiënten houden wel rekening met het feit dat er complicaties kunnen voorkomen. Maar dan wel complicaties van een operatie. Complicaties van de anesthesie verwachten ze niet. Dat zien ze als een fout. Het mooiste is als je er snel achter kunt komen en ook snel naar die patiënt toe kunt. Mensen accepteren het wel dat er dingen niet goed gaan. Als je het maar goed uitlegt en ze het begrijpen.’
Kees Aleman: ‘Een paar jaar geleden heb ik een klacht gehad omdat ik de diagnose niet goed had gesteld. Het ging om een meisje van een jaar of tien dat bij ons was opgenomen. Ik was overigens niet de behandelend arts van dat meisje. In ons ziekenhuis heb ik als aandachtsgebied kinderneurologie. Daarom werd ik in consult gevraagd. Ik heb haar goed onderzocht en kwam tot de conclusie dat er neurologisch niets aan de hand was. En dat heb ik ook zo aan haar ouders verteld, dat er neurologisch niets te vinden was en dat ik aan andere dingen dacht waardoor ze door haar benen zakte. Dat het misschien gebeurde omdat ze bepaalde dingen spannend vond of bepaalde dingen niet goed kon verwerken. De ouders namen dat erg persoonlijk op. In hun beleving had ik gezegd dat het tussen de oren zat. Ik weet zeker dat ik dat zo niet heb gezegd. Die taal gebruik ik niet. Ik denk wel dat ik het heb gesuggereerd.’
Hans Knape: ‘Het komt nog wel eens voor dat het tuchtcollege in zo’n geval zegt: “Maar dokter, waar ligt uw deskundigheid op dat terrein? Bent u bevoegd om een psychiatrische diagnose te stellen?” Maar je doet toch je uiterste best om te onderzoeken wat er aan de hand was. Was je niet boos toen dit gebeurde?’
Kees Aleman: ‘Echt boos ben ik nooit geweest. Het was wel heel vervelend. Het moeilijkste moment vond ik dat ik tegenover die klachtencommissie zat – een jurist, een vakgenoot, een huisarts, een vertegenwoordiger van een patiëntenorganisatie – en mijn verhaal moest doen voor een tribunaal. Ik heb er ook slecht van geslapen. Je zit in een soort verdachtenbankje, terwijl je naar eer en geweten hebt gehandeld. Ik heb ervan geleerd dat je heel voorzichtig moet zijn in je manier van communiceren. Dat je niet iets moet opperen over mogelijke psychische oorzaken, hoe goed je het ook bedoelt.’
Hans Knape: ‘Het doet me denken aan een geval bij ons, bij een of ander evenement. Een man heeft bier gedronken, wordt aangereden door een bedrijfswagen van een bekend bedrijf en vele meters meegesleurd. In ons ziekenhuis wordt hij voor zijn verwondingen behandeld. De arts-assistent schrijft in het dossier dat de man ‘beschonken’ was en 15 tot 16 glazen bier had gedronken, “want dat had hij zelf verteld”. Achteraf wil de man een schadevergoeding van de eigenaar van de bedrijfswagen en zegt dat hij maar 4 of 5 glazen op had en ‘zomaar’ werd aangereden. Nou, dat strookte helemaal niet met zijn alcoholpromillage, want dat paste meer bij 15 tot 20 glazen! Toch moet je nooit zo’n woord als ‘beschonken’ opschrijven. Zelfs op dat soort woorden kun je worden aangesproken en kun je voor de tuchtrechter worden gesleept. Schrijf op wat je observéért, wat je medisch kunt samenvatten: de man kon niet coherent spreken, kon niet op zijn benen staan. Laat de interpretatie weg. Anders beland je snel op een terrein dat niet je deskundigheid is en loop je, ondanks je goede bedoelingen, de kans om terecht te worden gewezen. Dat is vooral belangrijk nu de patiënt rechtstreeks inzage heeft in het elektronisch patiëntendossier.’
Catherine de Jong: ‘Voor een arts is zo’n zaak extra wrang als je weet dat de patiënt eigenlijk uit is op een schadevergoeding.’
Judith Schaafstra: ‘Klachten of claims gaan bijna altijd over de communicatie. In mijn geval was dat ook zo. Op zaterdagavond wordt er bij ons vanuit de HAP, bij ons aan de overkant van de gang, een vrouw ingestuurd van 45 jaar. Ze komt uit Turkije, spreekt niet zo goed Nederlands en heeft heftige pijn. Het briefje van de huisarts vermeldt: urineweginfectie of niersteenkolieken? Urineonderzoek laat geen infectie zien. De arts-assistent maakt een echo en een foto van de nieren: geen afwijkingen. Toch een urineweginfectie, denkt hij. De vrouw krijgt antibiotica en mag naar huis. De volgende ochtend, zondag, word ik om 8 uur gebeld door de spoedeisende hulp. De echtgenoot van de patiënte is helemaal in paniek. In gebrekkig Nederlands hoor ik dat het niet goed gaat, maar meneer en ik begrijpen elkaar nauwelijks. Vooral door de emoties komt hij niet goed uit zijn woorden. Kom maar naar het ziekenhuis, zeg ik. Daar blijkt de vrouw ’s nachts in elkaar gestort te zijn. Ze bleek een buitenbaarmoederlijke zwangerschap te hebben en heeft zoveel bloed verloren – de eileider was geknapt – dat het kantjeboord was. De echtgenoot heeft een klacht ingediend: we hadden volgens hem moeten zien dat zijn vrouw zoveel bloed had verloren. Tja, de assistent heeft alleen gezien dat ze een maandverbandje droeg waar een drupje bloed in zat. Verder waren er geen alarmsignalen. Maar mevrouw was dus veel zieker geweest dan wij hadden geïnterpreteerd. Haar man kon zich bovendien niet meer herinneren dat wij elkaar die zondagochtend nog gesproken hadden.’
Catherine de Jong: ‘En iedereen heeft die zwangerschap dus over het hoofd gezien: de vrouw zelf, de huisarts, de AIOS en jijzelf.’
Judith Schaafstra: ‘De vraagstelling van de huisarts was of het een urineweginfectie was of niersteenkolieken. De nierstenen hadden we netjes uitgesloten en de klachten pasten bij de andere verdenking: een urineweginfectie. Je kunt bij binnenkomst van een patiënt ook niet álles gaan onderzoeken.’
Hans Knape: ‘Als het nou weer zou gebeuren, zou je het dan weer op zelfde manier doen?’
Judith Schaafstra: ‘Ik denk het wel. Nadien heb ik er natuurlijk uitgebreid met de AIOS over gesproken. Hij had er een flinke knauw van gehad. Misschien wel terecht, hoor, maar toch. Dat proces van de klachtencommissie duurde bij elkaar zo’n 1,5 jaar. Dat is wel belastend. Iedere keer als je je daarin verdiept, ga je nadenken: hebben we echt niets over het hoofd gezien? Maar ik weet niet hoe ik het anders had moeten doen. Je kunt ook niet bij iedereen bij binnenkomst alles gaan onderzoeken. Als dat de vraag niet is en de klacht niet is…’
Hans Knape: ‘… maar dan hoef je je er ook niet slecht over te voelen.’
Judith Schaafstra: ‘Nee, maar waar ik mij het meest vervelend over voel is dat we niet helder konden communiceren met die mensen. Of dat nou aan ons lag: ik denk het niet. Maar dat maakte dat die zitting van die klachtencommissie echt een vervelende situatie werd, want dan kun je ook niet meer vrijuit spreken. Elk woord moet gewogen worden want het kan zomaar weer verkeerd uitgelegd worden. Bovendien zat er een Nederlandse huisvriend van dat echtpaar die de commissie steeds een beetje zat te voeren, met opmerkingen als “Dokters houden elkaar altijd de hand boven het hoofd.” Wat het er ook niet beter op maakte, is dat de voorzitter van die klachtencommissie mij een hand gaf en zei: “O ja, ik ken u nog van de vorige keer!” Toen heb ik wel gezegd dat ik dat niet zo heel handig vond, die uitspraak. We hebben namelijk één keer een klacht gehad die gegrond werd verklaard. Het ging toen om iemand die nierfunctiestoornissen had. Hij werd te lang weggestuurd. Er is bij wijze van spreken gezegd: kom over een half jaar nog maar eens terug, terwijl dat de volgende maand had gemoeten. Het is ermee geëindigd dat een van zijn nieren te gronde is gegaan omdat er eigenlijk niet goed naar gekeken was. Dat is natuurlijk niet goed.’
Hans Knape: ‘Dit is wel een risico van de huidige geneeskunde. Vroeger kwam je met buikpijn bij de chirurg, die voelt een ontstoken blindedarm, gaat opereren en klaar is Kees. Nu kom je op de spoedeisende hulp, zit daar een SEH-arts en die zegt: tja, even een internist bellen. Dan moet de chirurg even kijken en de MDL-arts en de gynaecoloog. Op een gegeven moment is die regie over die patiënt helemaal weg. Dat zien wij regelmatig terug in de casussen van de calamiteitencommissie. Een biopt wordt afgenomen, naar de patholoog-anatoom gestuurd en die stuurt de uitslag terug naar de AIOS… die toevallig nét de week daarna naar een ander ziekenhuis is gegaan. De uitslag blijft ergens hangen. De patiënt hoort van niks en komt vier maanden later met uitzaaiingen terug. Veel specialisten weten van héél weinig héél veel en werken ook nog eens vaak in deeltijd. De regie over het hele traject is daardoor een stuk moeilijker geworden.’
Judith Schaafstra: ‘Het elektronisch patiëntendossier (EPD) is ook juist een extra risicofactor. In het verleden kreeg je allerlei briefjes binnen waar de uitslag op stond. Daar keek áltijd iemand naar. En nu komt de uitslag gewoon ergens geruisloos in het EPD binnen. Er kijkt pas iemand naar op het moment dat de patiënt weer op de poli komt. Komt ‘ie niet, dan kijkt er niemand naar. Er zijn wel systemen met signaleringen maar wij hebben die niet. Daarom hebben wij voor de patholoog-anatomen weer ingevoerd dat we alle uitslagen gewoon weer op papier krijgen.’
Catherine de Jong: ‘Ik zou ook tegen patiënten willen zeggen: houd ook je eigen dossier bij. Of het nu in een schriftje is of in je smartphone: houd bij wanneer je bij welke arts geweest bent, wat hij gezegd heeft en welke medicatie je gebruikt. Als je zelf je uitslagen weet: zet ze erin.’
Hans Knape: ‘We hebben in Nederland zeer bekwame verpleegkundigen en artsen. Maar ik denk dat het belangrijk is dat iedereen – dokters, maar met name ook patiënten – zich realiseren dat een ziekenhuis toch altijd een risicovolle omgeving blijft. Daar moet iedereen alert op zijn, zodat we voortdurend verbeteringen kunnen aanbrengen. We hebben elkaar nodig.’
