Hoe duur kunnen veiligheidsfouten in de zorg uitpakken? Patientveilig.nl neemt een duik in de zorgnota’s. Deze keer: hoe te weinig aandacht voor steriel werken bij een ruggenprik kan leiden tot verlies van controle over de blaas. Kosten: €364.249.
Fotograaf: Frank Lehman
Gerard Maasland, 46 jaar, ziet na een flinke storm dat er twee pannen van het dak zijn gewaaid. Dat gaat lekkage geven, denkt hij. Hij pakt al een ladder om de pannen te gaan vervangen. ‘Zou je dat wel doen? Kunnen we er niet beter een vakman bij halen?’ vraagt zijn vrouw Frieda bezorgd. Gerard is niet zo handig vindt ze; bovendien heeft hij al diabetes type 1 die niet goed in te stellen is, een (lumbale) hernia en neuropathie. ‘Welnee, helemaal niet nodig, en veel te duur, dit kan ik prima zelf.’ Gerard staat al in de dakgoot, maar die is minder stevig dan hij dacht. Gerard valt. Hij denkt dat zijn laatste uur geslagen heeft: hij vergaat van de pijn.
Eenmaal in het ziekenhuis blijkt dat hij meerdere ribben en twee dwarsuitsteeksels van wervels gebroken heeft. Hoewel Gerard morfine en diclofenac krijgt, ademt hij moeilijk omdat de pijn nog steeds niet te harden is. Eén dag na opname krijgt hij daarom epidurale pijnstilling (een ruggenprik) die de pijn naar een aanvaardbaar niveau brengt.
De epidurale katheter wordt zes dagen na de plaatsing verwijderd: de pijn is duidelijk minder en Gerard kan weer uit de voeten. Omdat de plek waar de katheter was geplaatst er normaal uitziet en Gerard zich goed voelt, mag hij naar huis.
Gerard is de controle over zijn blaas voorgoed kwijt
Een week later
Maar na een week krijgt hij buikpijn en nog vijf dagen later is de pijn zo erg dat hij naar de spoedeisende hulp van het ziekenhuis gaat. Hij wordt opgenomen. De artsen denken dat hij toch een buiktrauma heeft door de val of misschien een longontsteking met obstipatie.
Weer een dag later krijgt hij rugpijn en na drie dagen kan Gerard bijna niet meer lopen en heeft hij een tintelend en doof gevoel in de voeten. Een MRI van het ruggenmerg laat een groot extraduraal (buiten het ruggenmergvlies gelegen) proces zien dat tegen het ruggenmerg drukt. Gerard gaat meteen naar de OK waar de neurochirurg een wervelboog aan één kant opent om het proces (een abces) te verwijderen. Een kweek van het wondmateriaal toont een infectie met Staphylococcus aureus aan.
Gerard moet nog twee maanden revalideren in een revalidatiekliniek om weer te leren lopen. De controle over zijn blaas is hij voorgoed kwijt; hij zal zich voortaan zelf moeten katheteriseren.
De kassabon
[ref]Verantwoording
De naam van Gerard Maasland is gefingeerd. Aan de reconstructie van de casus werkten mee: de financieel analisten van Zilveren Kruis en prof. dr. J. Klein, hoogleraar Patient Safety Engineering TU Delft.[/ref]
Commentaar van en deskundige
Jan Klein, anesthesioloog en hoogleraar Patient Safety Engineering aan de TU Delft: ‘De patiënt heeft een epiduraal abces ontwikkeld ten gevolge van het inbrengen van een epidurale katheter voor pijnbestrijding. Het epidurale abces is een zeldzame maar ernstige complicatie waarbij snelle en agressieve behandeling nodig is om blijvende schade te voorkomen. Het belangrijkste is echter dat tijdens het inbrengen van de epidurale katheter steriel gewerkt wordt. Dat vraagt nogal wat van de anesthesioloog: handen wassen, een steriele OK-jas, OK-pet, handschoenen, mondmasker, de huid bij de insteekplaats goed poetsen, de huid vervolgens twee minuten laten drogen om er zeker van te zijn dat de huidbacteriën dood zijn, en vervolgens de omgeving van de insteekplaats afdekken. Van dat laatste is bekend dat men geneigd is om alleen de directe omgeving van de insteekplaats af te dekken, maar onderzoek door gedragswetenschappers heeft geleerd dat, hoewel niet strikt noodzakelijk, het beter is om de patiënt uitgebreid af te dekken. Dit omdat de anesthesioloog zich dan realiseert steriel te moeten werken (awareness). Een adequate dagelijkse controle van de patiënten die een epidurale katheter hebben of gehad hebben is essentieel zodat, mocht het misgaan zoals bij deze patiënt, snel ingegrepen kan worden. Helaas is dat geen garantie voor volledig herstel.’
