Maagsonde verkeerd geplaatst: € 70.873

De casus
Mieke Pot is 53 jaar en parkinsonpatiënt. Zij woont zelfstandig en kan zich nog redelijk redden. Op een dag komt zij op straat ten val en breekt haar heup. Na de operatie is ze delirant: ze is wat in de war en angstig en weet niet goed meer waar zij is. In enkele dagen gaat haar voedingstoestand achteruit en heeft ze sondevoeding nodig.

De verpleegkundigen hebben moeite om de maagsonde via de neus in te brengen. Drie pogingen mislukken: Mieke krijgt het benauwd en moet erg hoesten. De vierde keer lijkt het gelukt. De verpleegkundigen controleren dit door lucht in de maagsonde te spuiten en gelijktijdig te luisteren naar geborrel in het maagkuiltje. Na het horen van dit geluid sluiten ze de sondevoeding aan. Toch blijft ze ernstig onrustig en ze hoest regelmatig.

Na een paar uur is ze zeer kortademig en wordt ze verplaatst naar de intensive care. Op de thoraxfoto is te zien dat een groot deel van haar rechterlong gesluierd is en dat de maagsonde in de rechter hoofdbronchus ligt. De sondevoeding die in de rechterlong terechtgekomen is, veroorzaakt de ernstige kortademigheid. Het blijkt nodig om mevrouw Pot kunstmatig te beademen. Er wordt een bronchoscopie verricht waarbij slechts een klein deel van de sondevoeding weer uit de long verwijderd kan worden.

Er volgt een periode van acht dagen zeer intensieve beademing waarna het gelukkig geleidelijk beter gaat. Omdat zij minder spierkracht heeft, duurt het nog tien dagen voordat ze weer volledig loskomt van de beademing. Omdat ze in een matige conditie is, moet ze nog een week op de high care van het ziekenhuis verblijven. Na tien dagen verblijf op de afdeling neurologie kan zij uiteindelijk het ziekenhuis weer verlaten en wordt zij opgenomen in een verpleeghuis.

Na een periode van zes maanden waarin zij revalideert en aansterkt, kan mevrouw Pot weer naar huis. Omdat haar conditie zowel lichamelijk als geestelijk flink is achteruit gegaan, heeft zij dagelijks een uur thuiszorg nodig van een wijkverpleegkundige.

[ref]Verantwoording
De naam van mevrouw Pot is gefingeerd. Aan de reconstructie van de casus werkten mee: de financieel analisten en medisch adviseurs van de Divisie Zorg en Gezondheid van Achmea, drs. M.P.J.M. Wijffels, revalidatiearts, Rijndam Revalidatie Rotterdam en prof.  dr. J. Klein, hoogleraar Patient safety engineering TU Delft.[/ref]

De deskundige
Jan Klein, anesthesioloog en hoogleraar Patient Safety engineering TU Delft: ‘Een maagsonde kan nodig zijn, bijvoorbeeld voor de toediening van voeding en medicijnen. Het inbrengen van een maagsonde via de neus- of mondholte is echter niet zonder gevaar. Er kan een beschadiging van neus-, mond-, keel-, slokdarm- of maagweefsel optreden. Onbedoelde plaatsing van de maagsonde in de luchtpijp of longen, zoals dat het geval was bij mevrouw Pot, is nog ernstiger en kan een klaplong, longbloeding, longontsteking of zelfs overlijden tot gevolg hebben. Drie op de duizend patiënten met een maagsonde overlijdt ten gevolge van een dergelijke complicatie.

Om te testen of de maagsonde na inbrengen ook daadwerkelijk in de maag ligt, wordt regelmatig volstaan met de handelingen zoals ook toegepast bij mevrouw Pot: er wordt een flinke dosis lucht in de maagsonde gespoten en gelijktijdig wordt er in het maagkuiltje geluisterd of de lucht borrelgeluiden in de maag veroorzaakt. Ook wordt wel getest of er maaginhoud afgezogen kan worden. Beide tests zijn echter niet sluitend. In de literatuur wordt geadviseerd om de sonde bij wakkere patiënten onder röntgendoorlichting of met behulp van een endoscoop in te brengen. De laatste tijd worden er vanwege het comfort voor de patiënt steeds vaker dunne, zachte en flexibele maagsondes gebruikt. Maar juist dit type sonde kan nog makkelijker in de long terechtkomen.

Kortom: om zeker te zijn dat de sonde in de maag ligt, moet er éérst een röntgenfoto gemaakt worden. Helaas is dit nog geen dagelijkse praktijk, zo bewijst de gang van zaken bij mevrouw Pot.’