Pijn bij dementie blijft vaak onbehandeld. Met die conclusie kwam onderzoeker Bart Plooij in 2012 uitgebreid in het nieuws. Twee jaar later is er meer aandacht voor dit probleem, al lijkt het in de praktijk nog altijd moeilijk pijn bij kwetsbare ouderen adequaat te signaleren.
Fotograaf: Frank Muller| zorginbeeld.nl
Mevrouw
Mevrouw Hendrix is een gefingeerde naam.
leed aan de ziekte van Alzheimer en verbleef op een psychogeriatrische afdeling van een verpleeghuis. Ze zat in een rolstoel, maar kon die zelf met haar voeten nog voortbewegen. Dat deed ze dan ook met zichtbaar plezier. Maar op een dag hield ze daarmee op: ze zat stil in haar rolstoel voor zich uit te staren. De verzorgenden merkten de verandering wel op, maar wisten daar niet meteen raad mee. Wellicht dat de voortschrijdende ziekte haar mobiliteit had aangetast?
Dat duurde enige weken, totdat een verzorgende zich afvroeg of mevrouw Hendrix wellicht pijn had. In samenspraak met de specialist ouderengeneeskunde werd besloten haar paracetamol te geven. Het resultaat was verbluffend: binnen een week reed zij weer haar rondjes over de afdeling.
Pijn niet behandeld
Bovenstaand voorbeeld komt uit de praktijk van psycholoog Bart Plooij, die in 2012 promoveerde op een onderzoek naar (onder)behandeling van pijn bij dementie. ‘Deze mevrouw zag ik op een psychogeriatrische afdeling van een verpleeghuis’, zegt hij. ‘Zij bleek dankzij eenvoudige pijnstilling weer vooruit te kunnen. De oorzaak van de pijn was overigens moeilijk te achterhalen, de specialist ouderengeneeskunde dacht dat die hoogstwaarschijnlijk voortkwam uit gewrichtsklachten.’
Vaststellen of iemand pijn heeft, is een probleem wanneer mensen lijden aan een (gevorderde) vorm van dementie. Ze kunnen immers zelf niet meer aangeven waar ze pijn hebben en hoe erg die pijn is. Plooij stelde in 2012 dat er sterke indicaties zijn dat pijn bij ouderen met dementie vaak niet wordt gezien, laat staan dat er adequate pijnstilling wordt gegeven. Een voorzichtige schatting was dat 40 procent van de bewoners van psychogeriatrische afdelingen in verpleeghuizen pijn had, terwijl daar geen goede behandeling tegenover stond.
Verschillende soorten pijn
Deze schokkende conclusie leidde tot veel aandacht in de media. De SP stelde zelfs Kamervragen over deze kwestie. Plooij: ‘De antwoorden die de minister van VWS op die vragen gaf, waren nogal algemeen van aard. Ze vond dat het onderwijs de verantwoordelijkheid had om pijn bij dementie beter in het vizier te krijgen. De SP ging daar vervolgens niet meer op door, waardoor het debat over dit schrijnende onderwerp al snel weer stilviel.’
Nu is Plooij de laatste die zal beweren dat het gemakkelijk is om pijn bij dementerenden goed vast te stellen: ‘Al is het alleen maar omdat de verschillende vormen van dementie bij ieder individu weer een andere schade aan de hersenen kunnen opleveren. Alzheimer tast vaak het voorste deel van de hersenen aan, waardoor ouderen soms zelfs minder pijn gaan ervaren. Maar dat hoeft niet altijd het geval te zijn. Vasculaire dementie leidt vaker tot schade aan de witte stof in de hersenen, de communicatiebanen. Als gevolg daarvan neemt de pijnervaring juist sterk toe. Dan kan een kleine prikkel, zoals hulp bij aan- en uitkleden, al veel pijn geven. Centrale neuropathische pijn heet dat.’
Pijnrichtlijn moeilijk na te leven
Pijnbestrijding bij kwetsbare ouderen lijkt ook twee jaar na Plooijs promotieonderzoek te weinig aandacht te krijgen. ‘De kennis over dit onderwerp is wel beter dan enkele jaren geleden’, zegt hij, ‘maar ik heb de indruk dat pijnrichtlijnen in veel verpleeghuizen niet consequent zijn doorgevoerd.’ Hij beklemtoont dat dit zijn indruk is, harde cijfers heeft hij niet.
Corinne de Ruiter, beleidsmedewerker bij Verenso, de vereniging van specialisten ouderengeneeskunde, wijst op de
De multidisciplinaire richtlijn pijn van Verenso bevat uitgebreide achtergronden en aanwijzingen voor het vaststellen en behandelen van pijn bij kwetsbare ouderen met wie communicatie moeilijk is. Enkele adviezen: -Gebruik een observatieschaal -Let op gezichtsuitdrukkingen, uitroepen, lichaamsbewegingen -Let ook op fysiologische veranderingen of veranderingen in interacties met anderen, in routines en activiteiten, in mentale status -Overweeg pijnstilling wanneer dergelijke verschijnselen optreden; begin eenvoudigweg met paracetamol -Volg zorgvuldig de respons op de pijnstilling
kwetsbare ouderen die Verenso in 2011 publiceerde: ‘Specialisten ouderengeneeskunde besteden zeker aandacht aan het onderkennen en behandelen van pijn bij ouderen met dementie’, zegt zij. ‘Toch hoor ik regelmatig dat het moeilijk is de richtlijn goed na te leven. Er ligt veel druk op de ouderenzorg: bezuinigingen, reorganisaties en sluitingen van afdelingen zijn aan de orde van de dag. De werkdruk op verplegenden en verzorgenden wordt steeds hoger. Zij hebben vaak al te weinig kennis van pijn bij kwetsbare ouderen en nu houden zij nog minder tijd over om pijn te herkennen en te signaleren aan de arts.’
De Ruiter vindt het dan ook zeer teleurstellend dat onlangs nog een subsidieaanvraag van Verenso, Vilans en Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN) is afgewezen. De aangevraagde subsidie was juist bedoeld om verzorgenden en verplegenden te trainen in het herkennen en onderscheiden van probleemgedrag en uitingen van pijn.
Pijnsignalen
‘Met gerichte aandacht voor pijn is inderdaad een wereld te winnen’, zegt Plooij. Voor het onderzoek instrueerde hij verzorgenden van enkele afdelingen psychogeriatrie om gedurende een langere periode dagelijks tweemaal een observatielijst in te vullen. Doel was pijn sneller te kunnen achterhalen, opdat zij vervolgens met de arts konden overleggen over pijnbestrijding. Plooij: ‘Verzorgenden letten onder andere op plotselinge veranderingen in het gedrag van ouderen. Worden ze ineens apatisch, of juist heel druk, afwerend en boos? Dat kan duiden op pijn. Uiteraard scoorden de verzorgenden ook universele pijnkenmerken als grimassen, schreeuwen, kreunen, uitroepen als “au” en “oef”. Het leidde ertoe dat het onderwerp pijn meer op de voorgrond kwam en dat een betere pijnbehandeling tot stand kwam.’
Het nieuwe beleid leverde al snel goede resultaten op. Zoals de patiënt die zich altijd zo sterk verzette tegen de momenten van zorg. De verzorgenden lieten de man maar zoveel mogelijk met rust, dat gaf nog het minste gedoe. Toen eenmaal werd begonnen met een proefbehandeling pijnstilling, werd de man veel handelbaarder. Hij verzette zich minder tegen aanrakingen van anderen. ‘Blijkbaar had hij al die tijd toch pijn gehad’, zegt Plooij. ‘Toen eenmaal de medicatie in gang was gezet, werd het leven voor deze meneer een stuk aangenamer. De sfeer op de afdeling knapte er trouwens ook van op.’
Alert op klachten
Plooij denkt dat er een lange weg te gaan is voordat overal consequent wordt gescoord op pijn. Ook zijn promotor Erik Scherder, hoogleraar klinische neuropsychologie aan de Vrije Universiteit in Amsterdam, denkt dat hiervoor nog heel wat werk verzet moet worden. ‘Tot op heden besteden de opleidingen voor verzorgenden amper aandacht aan dit onderwerp’, zegt hij. ‘Specialisten ouderenzorg zijn er wel op gespitst en op het gebied van onderzoek gebeurt gelukkig ook veel. Zo loopt hier aan de universiteit een onderzoek naar kenmerken van pijn bij de diverse subtypen van dementie. Ook tandheelkunde en pijn bij kwetsbare ouderen is onderwerp van onderzoek. Dat is hard nodig, want tand- en mondpijn bij ouderen krijgt eveneens veel te weinig aandacht.’ De resultaten zijn er voorlopig niet. ‘Maar dat hoeft hulpverleners er niet van te weerhouden alert te zijn op pijnklachten bij ouderen met dementie’, aldus Scherder.
