Sinds de dood van zijn vrouw Elaine na een routineoperatie aan de luchtwegen, trekt de Brit Martin Bromiley de wereld over met zijn indringende verhaal. “Soms kom je op een punt in je leven waar je misschien niet wilt zijn, maar waar je mogelijk wel verschil kunt maken.”
Fotograaf: Ed van Rijswijk
Het is half negen in de ochtend als Martin Bromiley op 29 maart 2005 samen met zijn kinderen afscheid neemt van zijn vrouw Elaine, vlak voordat ze de OK in gaat. Zij heeft al een tijd last van haar luchtwegen en moet een sinusoperatie ondergaan. Een routine-ingreep, volgens haar KNO-arts. Maar om elf uur wordt Bromiley door het ziekenhuis gebeld. Elaine wordt niet wakker uit de narcose. Haar luchtpijp is tijdens de operatie ingeklapt en Elaine heeft lange tijd geen zuurstof binnengekregen. De hersenschade is zo ernstig dat ze niet meer bijkomt. Dertien dagen later overlijdt Elaine.
Als Bromiley ontdekt wat zich werkelijk heeft afgespeeld in de operatiekamer tijdens Elaine’s operatie, maakt hij de korte documentairefilm Just a routine operation. Een film die nauwkeurig laat zien wat er mis ging en welke psychologische factoren daarbij een rol speelden. Als piloot herkent Bromiley die human
De factor ‘mens’ wordt in de internationale luchtvaartwereld aangeduid met ‘Human Factors’. De Engelse deskundige Ken Ketchpole omschrijft human factors als een wetenschap die kijkt naar waarom mensen handelen zoals ze handelen in complexe systemen en oplossingen zoekt hoe mensen in zo’n omgeving beter kunnen presteren. Ze kijkt niet alleen naar de mens en zijn relatie met de techniek en het type organisatie waarin hij werkt, maar ook naar de omgevingsfactoren, het takenpakket en de communicatie tussen collega’s. Doel is om die vijf factoren zo te ontwikkelen of aan te passen dat de mens nog beter zijn werk kan doen. Die vijf ‘human factors’ moeten zo afgestemd zijn dat ze geen vergissingen uitlokken, ons gedrag positief sturen, onze zwakke kanten ondersteunen en onze sterke kanten versterken. Uit onderzoek blijkt dat menselijke fouten ten grondslag liggen aan 75 procent van de grote ongevallen in de civiele luchtvaart.
maar al te goed. De film is inmiddels meer dan 100.000 keer op YouTube bekeken. Bromiley heeft zijn verhaal talloze keren verteld op medische congressen. Zijn invloed op het Engelse gezondheidssysteem is door zijn persoonlijke verhaal en zijn tomeloze inzet inmiddels zeer groot te noemen. Sommigen noemen hem nu ‘the man who showed us the way to a safer healthcare’.
Bekijk hier ‘Just a routine operation’
Martin Bromiley: “Iedereen weet instinctief dat er risico’s zijn als je naar het ziekenhuis moet. Ik ook. Daarom nam ik die ochtend in het ziekenhuis anders afscheid van Elaine dan wanneer ik naar mijn werk ga. Toch ga je er vanuit dat er niets mis zal gaan. We denken er door onze afhankelijkheidspositie liever niet aan dat artsen feilbaar zijn. Dat ze misschien minder presteren omdat ze moe zijn. Dat ze door zenuwen wel eens zouden kunnen uitschieten. Of dat ze een verkeerde beslissing kunnen nemen door stress, overmoed of slechte communicatie. Ik dacht daar op dat moment ook niet aan. Ik ging er blindelings vanuit dat alles goed zou gaan.”
Bromiley spreekt met een kalme stem. Hij formuleert zijn zinnen zorgvuldig. Af en toe laat hij, net als op het podium van de presentatie die hij zojuist gaf, een stilte vallen, alsof hij zeker wil weten of zijn woorden goed zijn overgekomen. Het geeft zijn verhaal nog meer impact.
Waarom trekt u al bijna tien jaar met uw verhaal over de wereld?
Hij denkt even na. “Ik zie het als een plicht. Soms kom je op een punt in je leven waar je misschien niet wilt zijn, maar waar je mogelijk wel verschil kunt maken. Voor mij kwam dat punt toen duidelijk werd waarom de operatie van Elaine was misgegaan. Ik herkende de human factors die daarbij een rol speelden. Factoren waar ik als piloot op getraind ben en waar het systeem in de luchtvaart op is ingericht. Dat ontbrak in de zorg en ik vond dat ik mijn kennis moest delen. Niet omdat ik dat zo graag wilde doen – ik ben piloot en vliegen is mijn lust en mijn leven – maar omdat ik dit niet kon laten liggen.”
U komt zo kalm en beheerst over. Bent u nooit ontzettend boos geweest?
“Niet op de mensen die Elaine hebben behandeld. Wel op hoe het was geregeld in de zorg. De KNO-arts vertelde me dat het plaatsen van een beademingstube in zeldzame gevallen – namelijk 1 op de 50.000 gevallen – niet lukt. Dat werd gezien als een onoverkomelijk gegeven. Als er in de luchtvaart een kans van 1 op een miljoen bestaat dat de motor uitvalt, dan maken we ons allemaal grote zorgen. En doen we er alles aan om die kans te verkleinen. Voor mij klonk 1 op 50.000 als een groot gevaar.
Toen ik vervolgens vroeg of ze gingen onderzoeken hoe het mis had kunnen gaan, kreeg ik te horen: “Nee, dat doen we alleen als iemand een klacht of een claim indient.” Dat is het enige moment geweest waarop ik echt boos ben geworden. Ik kon niet geloven dat je als zorgverlener niet wilt weten waarom dingen anders verlopen dan gepland. Waarom moest ik een klacht of claim indienen? Ik ging er helemaal niet van uit dat er fouten waren gemaakt. Als piloot was ik gewend dat altijd ieder incident, hoe groot of klein ook, werd onderzocht. Niet om schuldigen aan te wijzen, maar om te begrijpen waarom het misging. Misschien zijn er lessen, misschien ook niet. Dat weet je pas als je de boel hebt onderzocht.”
Martin Bromiley
Was het moeilijk om een onderzoek te krijgen?
“Uiteindelijk niet. De KNO-arts heeft kort na ons gesprek eigenhandig een gepensioneerde collega gevraagd Elaine’s operatie te onderzoeken. Ondertussen ben ik naar de directeur van het ziekenhuis gegaan met de vraag of dat mocht. De directrice was zo overrompeld dat ze eigenlijk meteen toestemde. Niet alle betrokkenen wilden hieraan meewerken, maar ik denk dat we een half jaar na de operatie zo’n 80 procent van het verhaal in kaart hebben kunnen brengen.”
Wat waren de reacties op het rapport en de film?
“Het was een schok. Artsen en verpleegkundigen in Engeland konden bijna niet geloven dat er zulke domme fouten werden gemaakt. Velen riepen dat hen dit nooit zou zijn overkomen. Ze vonden dat de zorgverleners die bij Elaine’s operatie waren betrokken per direct ontslagen moesten worden. Maar dat was het laatste wat ik wilde. Ik besefte toen dat het probleem nog veel groter was. Dat het systeem en de cultuur vanuit human factors-perspectief zeer onveilig was. Dat hebben we met de Clinical Human Factor Group op de kaart kunnen zetten en inmiddels is er al veel verbeterd. Er is veel meer bewustzijn.”
Kan het nog steeds zo misgaan als bij Elaine tien jaar geleden?
“Het antwoord op de vraag of zorg veilig verloopt, ligt vrijwel altijd in het team. Iedereen moet zich bewust zijn van de onzekere factoren die er altijd zullen zijn: de toestand van de patiënt, de complexiteit van de behandeling, de feilbaarheid van jezelf en je collega’s. Om op die onzekerheden te kunnen anticiperen, moet het team goed samenwerken en dus communiceren. Er is vrijwel altijd iemand in de operatiekamer die weet of vermoedt dat er een fout wordt gemaakt. Dat is meestal een verpleegkundige aan de zijlijn, die meestal een goed overzicht heeft. Die moet zich te allen tijde kunnen en durven uitspreken. En gehoord worden uiteraard. Communiceren betekent ook luisteren, écht luisteren.”
Dat wordt nog wel eens vergeten?
Hij glimlacht: “In Engeland denken veel artsen dat ze een teamplayer zijn. Maar als je dat aan verpleegkundigen vraagt is slechts een kwart het daarmee eens.”
Dus er is nog een lange weg te gaan?
“Ja, maar in de zorg gaat het wel veel sneller dan destijds in de luchtvaart. Zeker als je bedenkt dat de zorg veel groter en complexer is. Voor het verbeteren van de veiligheid is het niet noodzakelijk om dure technologieën aan te schaffen of complexe organisaties te veranderen. Je komt al een heel eind met vooruitdenken, empathie, menselijkheid en een bereidheid om te leren van fouten. Dat kan alleen in een open cultuur. Als die er is, krijgt een checklist bijvoorbeeld ook een waarde. Een checklist werkt het beste als die in een informele en open sfeer wordt doorgenomen. Als mensen het gevoel hebben dat ze zich tijdens zo’n check mogen uitspreken, zullen ze dat tijdens een operatie ook makkelijker doen.”
‘In plaats van te straffen moeten we zorgverleners die een medische fout gemaakt hebben inzetten om de zorg veiliger en beter te maken’
Is het vertrouwen waarmee u destijds Elaine achterliet in het ziekenhuis ooit teruggekomen?
“Ik heb altijd vertrouwen gehad en gehouden in de mensen. Er is veel kennis en kunde. Onze artsen worden net als bij jullie hoog opgeleid en onze ziekenhuizen zijn hypermodern. Maar het systeem waarin ze werken is nog niet zo ingericht dat de onzekere factoren, die er altijd zijn, zo optimaal mogelijk worden ondervangen. De mensen worden nog niet opgeleid om problemen samen zo goed mogelijk op te lossen. Tot die tijd zal ik als patiënt op mijn hoede zijn. Maar mocht ik ooit in het ziekenhuis belanden, dan hoop ik dat ik door de mensen wordt behandeld die Elaine hebben behandeld. Omdat ik weet dat zij hebben geleerd van wat er destijds misging. Zij zullen niet snel in dezelfde situatie komen. En dat leren ze hun collega’s. In plaats van te straffen moeten we deze zorgverleners inzetten om de zorg veiliger en beter te maken.”
