De opiaten methylfenidaat (Ritalin) en methadon liggen gebroederlijk naast elkaar in de lade van haar apotheker. Die grijpt mis. Journalist Aliëtte Jonkers vertelt haar verhaal en zocht haar apotheker op.
Fotograaf: Ed van Rijswijk
Het is dinsdag 3 september. Om kwart over 8 ’s ochtends neem ik mijn medicijnen. Eerst mijn pufjes. Ik heb
Sarcoïdose is een ziekte waarbij spontaan ontstekingen ontstaan in verschillende organen en weefsels van het lichaam. Bij zo’n ontstekingsreactie worden grote hoeveelheden witte bloedcellen – ook wel afweercellen of leukocyten – gemaakt die zich ophopen. Deze ophopingen worden granulomen genoemd. De oorzaak van sarcoïdose is onbekend. Artsen weten niet waarom het afweersysteem zomaar in actie komt. Sarcoïdose kan alle organen aantasten, maar komt het vaakst voor in de longen.
, een auto-immuunziekte. Mijn longen zien eruit als een onregelmatig landschap. Er zitten knobbeltjes van witte bloedcellen. Oude ontstekingen. Littekenweefsel. Mijn longfunctie is nog honderd procent. Ik maak me daarom zo min mogelijk zorgen.
Meer invloed op mijn dagelijkse functioneren heeft mijn ADHD. Om de vier uur slik ik een pilletje methylfenidaat, beter bekend als Ritalin. Dat laat het werkgeheugen in mijn brein beter functioneren. Zo’n pil is geen wondermiddel. Zonder een strakke dagstructuur wordt het evengoed niks.
Duizelig
Maar vandaag is het anders. Ik voel me een beetje raar. Ik verstuur mails, handel wat lopende zaken af, maar ik kan me er niet toe zetten om te gaan schrijven. Om kwart over 12 neem ik mijn tweede pilletje methylfenidaat en lunch buiten op het balkon. Het gaat niet goed. Ik voel me ontzettend licht in mijn hoofd. Na de lunch bel ik mijn vriend: ‘Er is iets vreemds met me aan de hand’, zeg ik. ‘Ik ben zo vreselijk duizelig.’ Ik word slaperig. Heel slaperig. Ik ben er niet meer helemaal bij. Het is alsof ik door een etalageruit naar de wereld kijk. Ik ben gewoon moe, houd ik mezelf voor. Te hard gewerkt, te veel opdrachten aangenomen.
Maar deadlines zijn deadlines. Ik moet een interview uitwerken, maar mijn hoofd werkt niet. Ik zweef. Verlaagd bewustzijn, schiet door me heen. En: Beroerte? Dit gaat niet. Ik mail de opdrachtgever, een klant in Zweden. ‘I am so sorry’, mail ik, ‘I won’t be able to send you the interview today. I am sick.’
Ik ben zo moe. Om kwart over 4 weer een pilletje. Dat zou me wat scherper moeten maken, maar dat is niet zo. Ik val in slaap op de bank. Een paar uur later word ik wakker. Mijn hoofd voelt zo raar. Ik ben nu ook misselijk. Mijn voorhoofd is klam. Ik heb vreselijke dorst. Water. Meer water. Of wacht, misschien moet ik wat eten. Soep. En brood. De soep lepel ik met moeite naar binnen. Het brood krijg ik niet weg. Ik probeer het wel, maar het lukt niet: slikken gaat niet, mijn mond is te droog. En ik kan mijn ogen niet openhouden. Ik ga naar de slaapkamer. Plof neer in bed.
‘Mijn voorhoofd is klam. Ik heb vreselijke dorst. Water. Meer water’
’s Nachts word ik wakker, om half twee. Water. Mijn hoofd tolt. Nog steeds? Opeens denk ik: zou er iets zijn met die Ritalin? Ik had ze gisteren in een potje meegekregen. Niet in een doosje, zoals anders. ‘De zorgverzekeraar bezuinigt zeker op de verpakking’, had de apothekersassistente nog gegrapt. Toch maar even kijken. Zwaaiend loop ik naar de keuken, naar de medicijnla. Ik lees het etiket: methylfenidaat, 10 mg. Ik peuter er een pilletje uit. Er staan letters in reliëf op de pil. Wat staat daar? Methadon? Dat zie ik niet goed, denk ik. Ik kijk nog eens. Ik kan er niets anders van maken. Het staat er echt.
’s Middags had ik op Facebook gezet: ‘Beroerd, vreselijk duizelig en kotsmisselijk. Griepje?’ Er hebben allerlei mensen gereageerd die me beterschap wensen. Ik reageer: ‘Geen wonder dat ik zo beroerd ben. Ik heb verdomme methadon geslikt de hele dag. Fout van de apotheek. Methadon! Dat zijn die pillen die junks krijgen als ze van de heroïne af gaan!’ Een vriend, nachtbraker, reageert: ‘Zou je voor de zekerheid niet de Huisartsenpost bellen?’ Ik twijfel. Zoek de bijsluiter op van methadon. Kans op ademdepressie, lees ik. Niet handig als je longsarcoïdose hebt én een daaraan gerelateerde slaapapneu. Ik bel toch maar.
De Huisartsenpost moet overleggen. Het duurt 20 minuten voor ik teruggebeld word. Ondertussen houd ik met de nachtbrakervriend contact via Facebook. Ik probeer wakker te blijven. De telefoon. Of ik naar de Spoedeisende Hulp wil komen, ze willen me toch een nachtje opnemen. Voor de zekerheid. Ook omdat er niemand bij me is. Ik bel eerst een taxi, daarna mijn vriend. Op naar het ziekenhuis.
Hartfilmpje
Er wordt een hartfilmpje gemaakt, er wordt bloed afgenomen, mijn bloeddruk wordt gemeten. Ik praat wat hees. ‘Ben je benauwd?’ vraagt een aardige vrouwelijke arts. Ik denk van niet, maar ik klink nogal ‘vol’, zegt ze. Misschien ook wel. Ik verlang naar het ziekenhuisbed. Liggen. Slapen. Maar dat kan nog niet. Op zaal, in het observatorium van de Spoedeisende Hulp, moet de bloeddruk weer gemeten worden. ‘Is net gebeurd’, stribbel ik tegen. ‘Ja, maar dit is een andere afdeling’, dus dan moet het opnieuw’, zegt de verpleegkundige. Hij zegt dat hij om de twee uur mijn saturatie komt opmeten. Hij verontschuldigt zich ervoor. ‘Geeft niks hoor’, zeg ik. Het lukt niet om het ziekenhuishemd aan te trekken. Ik snap er niks van. Hij helpt me. Ik mag slapen. Het is tien over 4.
De volgende ochtend vertelt een nieuwe arts dat hij de apotheek heeft gebeld: er is inderdaad methadon verstrekt. ‘Ik ga wel een melding doen bij de Inspectie’, zeg ik. De arts vindt dat niet nodig: ‘Er worden overal fouten gemaakt. Ook hier in het ziekenhuis.’ Ik erger me aan zijn betuttelende woorden. Ik trek mijn eigen plan wel.
Bos bloemen
Ik ben een uurtje thuis als de telefoon gaat. Het is de apotheker. Ze wil graag langskomen. We spreken af om vijf uur ’s middags. Ik bel en mail wat, handel wat lopende zaken af. Dan staat de apotheker voor de deur. Ze heeft een grote bos bloemen bij zich. Ze vindt het verschrikkelijk wat er gebeurd. We gaan zitten. De vrouw tegenover me is ongeveer even oud als ik. Boos ben ik niet. Sterker nog: ze is innemend. We praten een uur. Ze vertelt hoe perfectionistisch ze is. Dat dit haar nóóit overkomt. Ze heeft als patiënt zelf een medische misser meegemaakt. Dat zal mij nooit overkomen als zorgverlener, had ze zichzelf bezworen. En nu dit.
‘Dan staat de apotheker voor de deur. Ze heeft een grote bos bloemen bij zich. Ze vindt het verschrikkelijk wat er gebeurd’
Ik geloof haar. Er is geen enkele reden om haar niet te geloven. Ze vertelt dat ze een melding heeft gedaan bij het CMR over dit incident. Ik speel open kaart en zeg dat ik zelf ook een melding ga doen, bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Niet om haar in een kwaad daglicht te stellen, maar omdat ik wil dat het ergens geregistreerd staat. De Huisartsenpost had het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum gebeld. Deze medicatieverwisseling was vaker voorgekomen. Daar moet statistiek over komen. Dat kan alleen door een melding te doen. De apotheker sluit zich daar direct bij aan. Ook nodigt ze me uit in de apotheek, zodat ze precies kan laten zien hoe de fout gemaakt kon worden. Wil ik dat? Ja, natuurlijk!
Opiaten
Twee weken later drinken we koffie in haar kantoor in de apotheek. De apotheker legt uit hoe een recept wordt besteld: de arts tikt eerst de eerste paar letters van het medicijn in. In dit geval: METH. Er verschijnt dan een rijtje geneesmiddelen die met die letters beginnen. Methylfenidaat bijvoorbeeld, maar ook methadon. In mijn geval is het juiste medicijn geselecteerd: methylfenidaat, 10 mg. Op dit moment geldt dat methylfenidaat van Sandoz het middel van voorkeur is. Dat heeft te maken met het preferentiebeleid, waarbij de zorgverzekeraar kiest voor de goedkoopste aanbieder. Sandoz zat dus in het hoofd van de betreffende apothekersassistente, vertelt de apotheker. Dan moet het medicijn gepakt worden. Alle opiaten zitten bij elkaar in dezelfde la. Methylfenidaat en methadon vallen beide onder de opiaten en liggen dus vlak bij elkaar in de la, naast methotrexaat. Sandoz biedt ook methadon aan. Hier is het mis gegaan: de apothekersassistente heeft methadon gepakt in plaats van methylfenidaat.
‘Methylfenidaat en methadon vallen beide onder de opiaten en liggen dus vlak bij elkaar in de la, naast methotrexaat’
[ref] Look alike, sound alike
Medicatieverwisselingen kunnen het gevolg zijn van te weinig onderscheidende kenmerken van de twee verschillende medicijnen. Op deze site staat alles op een rij rond deze look alike, sound alike-problemen.[/ref]
De fout is de schuld van het preferentiebeleid, zegt de apotheker. Want dat is verwarrend. Maar is dat wel zo? Drie apothekersassistentes hebben de verwisseling gemist. Normaal gesproken wordt vervolgens de barcode op het recept gescand. Dat was nu niet gebeurd, want de barcodescanner was al een paar weken kapot. Omdat de apotheek momenteel overgaat op nieuwe software die niet compatible is met de oude scanner, is er geen nieuwe scanner gekocht: die zijn verschrikkelijk duur. Vervolgens is er nog een controle mislukt: die van het RVG-nummer. Elk medicijn heeft een uniek, vijfcijferig registratienummer. Het RVG-nummer op het recept en het RVG-nummer van het medicijn kwamen niet overeen. Dat is niet opgemerkt. Als de RVG-nummers niet overeenkomen, hoort er, in deze apotheek, een groot uitroepteken op het originele recept te staan. Zo staat het in het protocolhandboek van de apotheek. De derde apothekersassistente, een ervaren kracht maar wel nieuw in deze apotheek, had het handboek nog niet doorgenomen. Tot slot moet de apotheker zelf, als eindverantwoordelijke, het recept en de uitgifte goedkeuren. Dat heeft ze gedaan. Ook zij heeft de verschillende RVG-nummers niet opgemerkt: er stond immers geen uitroepteken op het recept. En nog iets: normaal gesproken had er tussen deze eindcontrole en de stappen ervoor maximaal 24 uur moeten zitten. Dan zit de informatie nog ‘vers’ in het geheugen. Maar ook dat is nu niet gebeurd.
METHT1
Nu begin ik toch te sputteren. Dit is niet alleen de schuld van het preferentiebeleid, zeg ik. Dit is echt op álle fronten fout gegaan. Ja, het was een dag dat de Wet van Murphy gold, beaamt de apotheker. Het hele gebeuren was haar niet in de kouwe kleren gaan zitten. ’s Avonds had ze niet kunnen slapen. Ze heeft het incident in het team besproken. Dit mocht niet meer voorkomen. Extra scherp zijn, ook al was het druk. Was het met een werkende barcodescanner beter gegaan? Nee: tabletten van 10 mg methylfenidaat en 10 mg methadon beginnen met de lettercode METHT1. De barcode geeft dus geen garantie. Wat wel? Het blijft mensenwerk.
[ref] Zelf een medicatieincident melden?
Registreren van medicatiefouten is vooral belangrijk om grip op de problematiek te krijgen en te houden. Je kunt een probleem pas voorkomen als je weet dat het probleem bestaat. Op deze site kunt u een melding doen, zowel als patiënt als als zorgprofessional. [/ref]
Eigenlijk is het, zo concluderen we allebei, gek dat het op zoveel punten mis is gegaan. En toch komt deze specifieke medicijnverwisseling volgens het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum vaker voor.
Ik ben niet bang geweest. Niet helemaal terecht, bleek achteraf. Een bevriende forensisch arts stuurde me een onderzoek dat me met terugwerkende kracht een beetje deed schrikken. Een dosis van 30 mg methadon kan al tot dermate ernstige ademonderdrukking leiden dat het fataal had kunnen aflopen. Eén voordeel: ik kon dágen erna mijn lief klusjes in het huis laten opknappen. Ik riep theatraal dat hij lief moest zijn omdat ik ’voor de poorten van de hel was weggesleept’. Helaas trapt hij er nu niet meer in. It’s business as usual.
De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft inmiddels gereageerd op de melding van Jonkers. Lees hier haar
Na mijn melding krijg ik een telefoontje: ‘Binnenkort ontvangt u een brief waarin staat dat de Inspectie uw melding niet gaat onderzoeken’, zegt een mevrouw. Ik vraag naar de reden. Die weet ze niet. Ik krijg daar een brief over. Ik vraag haar waarom ze mij belt als ze mij geen verdere informatie kan verstrekken.’ ‘Om aan te geven dat u een brief krijgt waarin de uitleg staat.’ Goed. Een paar dagen later ontvang ik post van de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Er staat in dat ze de melding niet gaan onderzoeken. De reden: ik wilde de zorgverlener niet in een kwaad daglicht stellen en alleen een signaal afgeven. Ook verwijst de Inspectie naar de Leidraad Meldingen IGZ 2013. Ik twitter er over: ‘Dus… alléén als je de zorgverlener in een kwaad daglicht wilt stellen, neemt de IGZ een melding serieus?’ En: ‘Zeg @igznl, dat ik geen onbeschaafde proleet ben, betekent niet dat jullie je werk niet hoeven te doen, hè?’ Daarop krijg ik een berichtje van de persvoorlichter van de Inspectie. Hij stelt voor om een gesprek in te plannen met de inspecteur die de melding heeft behandeld. Die kan dan vertellen hoe hij tot zijn beslissing is genomen. Bij dit telefoongesprek zijn zowel de persvoorlichter als twee(!) inspecteurs aanwezig. Zij leggen uit dat de IGZ eerst onderzoekt of er sprake is van een calamiteit of een incident. Bij een calamiteit wordt standaard onderzoek gedaan. Dit was een incident: de fout heeft niet geleid tot ernstige schade of de dood. Daarnaast kijkt de Inspectie of het om een fout gaat die ook andere patiënten schade kan opleveren. Is dat het geval, dan start de IGZ ook een onderzoek naar de zorgverlener, omdat er dan sprake kan zijn van een structureel probleem in de manier van werken. ‘Nou goed, een kapotte barcodescanner kan natuurlijk ook voor problemen zorgen bij andere patiënten’, zeg ik. Ik vertel dat ik inmiddels bij de apotheek langs ben geweest. Dat het ontzettend aardig en open van haar was om me langs te laten komen. Dat er verschillende zaken mis zijn gegaan. Ik lees twee alinea’s uit mijn artikel voor PatientVeilig.nl voor. ‘Dat is interessant’, zeggen de inspecteurs. De nieuwe informatie die ik geef, zet de zaak in een ander daglicht. Niet alleen de kapotte barcodescanner, maar ook dat er drie controles zijn mislukt, vinden ze reden tot zorg. Het is nieuwe informatie. Ik merk op dat deze nieuwe informatie normaal gesproken natuurlijk niet wordt ontdekt door een patiënt. Ik ben journalist en had toevallig met een zorgverlener te maken die zo sportief was om mij uit te nodigen en openhartig haar verhaal te doen. Als de IGZ geen onderzoek doet naar aanleiding van dit soort incidenten, komt dergelijke informatie normaal gesproken dus niet boven tafel. Dat erkennen de inspecteurs. Over het algemeen ligt de focus bij de IGZ op de zwaarste zaken en de mankracht is beperkt. Het gesprek met IGZ is prettig verlopen. Toch blijf ik achter met de vraag: wat als ik geen journalist was geweest, maar schilder of banketbakker?
